What is the recommended management and dosage for a 70-year-old patient with chronic kidney disease (CKD) and a glomerular filtration rate (GFR) of 14ml/min, presenting with severe joint pain, on a visual analog scale (VAS) of 10/10, and no known allergies?

Manejo del Dolor Articular Severo en Paciente con Insuficiencia Renal Crónica Avanzada

Para un paciente de 70 años con insuficiencia renal crónica y tasa de filtrado glomerular de 14 ml/min que presenta dolor articular severo (EVA 10/10), se recomienda tramadol a dosis ajustada de 50 mg cada 12 horas, con una dosis máxima diaria de 200 mg.

Consideraciones Farmacológicas en IRC Avanzada

Evaluación del Paciente

• Paciente de 70 años con IRC avanzada (TFG 14 ml/min)
• Dolor articular severo (EVA 10/10)
• Sin alergias medicamentosas conocidas

Opciones Terapéuticas y Ajustes

Analgésicos Opioides

• Tramadol:

  • Recomendado para pacientes con TFG <30 ml/min con intervalo de dosificación aumentado a 12 horas 1
  • Dosis máxima diaria: 200 mg en pacientes con insuficiencia renal avanzada 1
  • Esquema recomendado: 50 mg cada 12 horas, ajustando según respuesta

• Opioides más seguros en IRC:

  • Oxicodona, hidromorfona, fentanilo, metadona y buprenorfina son alternativas si el tramadol no es efectivo 2
  • Buprenorfina transdérmica o fentanilo son las opciones más seguras en pacientes con IRC estadio 4-5 (TFG <30 ml/min) 3

Analgésicos No Opioides

• Paracetamol (Acetaminofén):

  • Primera línea para dolor leve a moderado 3
  • Dosis estándar: 500-1000 mg cada 6-8 horas (máximo 3-4 g/día)
  • No requiere ajuste específico en IRC

• AINEs:

  • Uso con extrema precaución y solo por períodos cortos bajo estricta supervisión 4
  • Evitar en lo posible debido al alto riesgo de deterioro de la función renal 5
  • Si se utilizan, monitorizar función renal, electrolitos y presión arterial frecuentemente

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con paracetamol a dosis estándar como base del tratamiento

   • 1 g cada 6-8 horas (máximo 3-4 g/día)

2. Añadir tramadol si el dolor persiste:

   • Comenzar con 50 mg cada 12 horas 1
   • Titular según respuesta hasta máximo 200 mg/día
   • Monitorizar efectos adversos (náuseas, mareos, estreñimiento)

3. Si el control del dolor es inadecuado:

   • Considerar buprenorfina transdérmica o fentanilo 3
   • Consultar con especialista en dolor para manejo avanzado

4. Medidas no farmacológicas complementarias:

   • Fisioterapia adaptada
   • Aplicación local de calor/frío
   • Técnicas de relajación

Monitorización y Seguimiento

• Evaluar respuesta analgésica regularmente usando EVA 3
• Monitorizar función renal cada 2-4 semanas 3
• Vigilar efectos adversos: estreñimiento, náuseas, somnolencia
• Prescribir laxantes de forma profiláctica si se usan opioides 3
• Considerar metoclopramida para náuseas asociadas a opioides 3

Precauciones Especiales

• Los analgésicos deben administrarse a horarios fijos, no "según necesidad" 3
• Prescribir dosis de rescate para episodios de dolor irruptivo 3
• Evitar la combinación de múltiples fármacos nefrotóxicos
• Suspender temporalmente medicamentos nefrotóxicos durante enfermedades intercurrentes graves

Conclusión

El manejo del dolor articular severo en pacientes con IRC avanzada requiere un equilibrio entre el alivio del dolor y la minimización de riesgos. El tramadol a dosis ajustadas representa una opción razonable para este paciente, con la posibilidad de escalar a opioides más potentes si es necesario, siempre priorizando aquellos con menor riesgo renal.