Escalas Perioperatorias para Colecistectomía Laparoscópica
Las escalas perioperatorias más recomendadas para colecistectomía laparoscópica incluyen la evaluación de fragilidad, escalas de riesgo quirúrgico específicas y la Visión Crítica de Seguridad (CVS) como enfoque técnico intraoperatorio. Estas herramientas son fundamentales para minimizar complicaciones y optimizar resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.
Evaluación Preoperatoria
Escalas de Riesgo Quirúrgico
- Evaluación de fragilidad: Especialmente importante en pacientes mayores de 65 años. Las guías de la WSES recomiendan específicamente el uso de escalas de fragilidad para evaluar el riesgo perioperatorio 1.
- Escalas de riesgo quirúrgico específicas: Permiten estimar el riesgo específico según el paciente y tipo de cirugía 1.
- ASA (American Society of Anesthesiologists): Particularmente útil para identificar pacientes de alto riesgo (ASA III/IV) que podrían beneficiarse de abordajes alternativos como la colecistostomía percutánea 1.
Predictores de Dificultad Quirúrgica
- Factores de riesgo para conversión: Sexo masculino, edad >60 años, obesidad, cirrosis, cirugía abdominal previa, comorbilidades, cálculos grandes, fiebre, bilirrubina elevada, colecistitis gangrenosa, colecistitis aguda o crónica severa, vesícula contraída en imágenes, duración de síntomas >48h 1.
- Predictores de fallo del manejo no operatorio: Edad >70 años, diabetes, taquicardia, vesícula distendida (a las 24h); leucocitosis >15,000 cel/mm³, fiebre, edad >70 años (a las 48h) 1.
Escalas Intraoperatorias
Visión Crítica de Seguridad (CVS)
- Escala técnica intraoperatoria: Recomendada fuertemente para minimizar el riesgo de lesiones de la vía biliar (BDI) durante la colecistectomía laparoscópica 1.
- Componentes de la CVS: Requiere lograr los 3 componentes para garantizar la identificación adecuada de estructuras anatómicas 1.
Clasificación de Dificultad Quirúrgica
- Evaluación de inflamación local: Permite decidir si se requiere conversión a cirugía abierta o colecistectomía subtotal 1.
- Identificación de "vesícula difícil": Cuando la anatomía es difícil de reconocer y las lesiones de la vía biliar son altamente probables 1.
Escalas Postoperatorias
Escala de Distrés por Síntomas Relacionados con Opioides (SDS)
- Evaluación de efectos secundarios: Mide 12 síntomas comunes relacionados con opioides, incluyendo náuseas, vómitos y dificultad para orinar, mediante tres medidas ordinales: frecuencia, gravedad y molestia 2.
- Eventos Clínicamente Significativos (CME): Identifica respuestas que indican complicaciones importantes que requieren intervención 2.
Evaluación de Complicaciones
- Clasificación de lesiones de la vía biliar: Fundamental para el manejo adecuado de esta complicación potencialmente grave 1.
- Seguimiento de infecciones postoperatorias: Aunque los estudios muestran que los antibióticos profilácticos no son necesarios en pacientes de bajo riesgo 3.
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- Evaluación específica de riesgo: La edad avanzada (>65 años) por sí sola no contraindica la colecistectomía, pero requiere evaluación adicional 1.
- Opciones alternativas: En pacientes ancianos de alto riesgo (ASA III/IV, estado funcional 3-4, o shock séptico), considerar drenaje percutáneo o endoscópico de la vesícula como puente a la colecistectomía 1.
Colecistitis Aguda
- Tiempo óptimo para cirugía: Dentro de las 48h y no más de 10 días desde la aparición de los síntomas 1.
- Predictores de conversión: Fiebre, leucocitosis, bilirrubina sérica elevada y cirugía abdominal superior extensa 1.
Algoritmo de Decisión
Evaluación preoperatoria:
- Aplicar escalas de fragilidad y riesgo quirúrgico específico
- Identificar factores de riesgo para conversión o complicaciones
- Clasificar según ASA
Decisión de abordaje:
- Pacientes de bajo riesgo: Colecistectomía laparoscópica
- Pacientes de alto riesgo (ancianos con ASA III/IV o shock séptico): Considerar drenaje percutáneo o endoscópico
Durante la cirugía:
- Aplicar la escala de Visión Crítica de Seguridad (CVS)
- Si no se logra CVS: Considerar colecistectomía subtotal o conversión a cirugía abierta
- Ante inflamación severa, adherencias, sangrado o sospecha de lesión biliar: Convertir a cirugía abierta
Postoperatorio:
- Aplicar la escala SDS para evaluar síntomas relacionados con opioides
- Monitorizar complicaciones específicas (infección, lesión biliar)
La aplicación sistemática de estas escalas perioperatorias permite optimizar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.