Tratamiento para resistencia variable por AmpC a cefalosporinas de tercera generación
Los carbapenémicos (imipenem o meropenem) son el tratamiento de elección para infecciones graves causadas por Enterobacterales productoras de AmpC con resistencia a cefalosporinas de tercera generación. 1
Opciones de tratamiento según la gravedad de la infección
Infecciones graves/bacteriemia:
- Primera línea: Carbapenémicos (imipenem o meropenem) 1
- Dosificación estándar para adultos: 500 mg-1 g cada 6-8 horas
- Para bacteriemia sin shock séptico, ertapenem puede ser una alternativa 1
Infecciones no graves:
- Opciones alternativas (cuando la sensibilidad in vitro lo permite):
Consideraciones importantes
¿Por qué evitar cefalosporinas de tercera generación?
- Las bacterias productoras de AmpC tienen resistencia variable a cefalosporinas de tercera generación 1
- Existe alto riesgo de inducción de resistencia durante el tratamiento con estas cefalosporinas 1
- El uso de cefalosporinas de tercera generación se asocia con mayor fracaso terapéutico (51% vs 18% con carbapenémicos) 1
¿Qué pasa con cefepime (cefalosporina de cuarta generación)?
- No se recomienda para infecciones por productores de AmpC 1
- Aunque algunos estudios recientes muestran resultados prometedores 3, 4, las guías ESCMID de 2022 sugieren evitar su uso por evidencia insuficiente 1
¿Qué pasa con las cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol)?
- No se recomiendan para infecciones por productores de AmpC 1
Algoritmo de tratamiento
Evaluar gravedad de la infección:
- Presencia de sepsis/shock séptico
- Localización de la infección (bacteriemia, neumonía, etc.)
- Comorbilidades del paciente
Infección grave o bacteriemia:
- Iniciar carbapenémico (imipenem o meropenem)
- Si hay mejoría clínica, considerar terapia secuencial oral según antibiograma
Infección no grave:
- Considerar alternativas como piperacilina-tazobactam o fluoroquinolonas si hay sensibilidad in vitro
- Para infecciones urinarias no complicadas, considerar cotrimoxazol o aminoglucósidos
Terapia de descenso:
- Una vez estabilizado el paciente, considerar cambio a antibióticos de menor espectro según antibiograma
Advertencias y precauciones
- El uso excesivo de carbapenémicos contribuye a la aparición de resistencias, por lo que se debe reservar principalmente para infecciones graves 1
- La terapia debe ajustarse según los resultados del antibiograma definitivo
- En pacientes con infecciones intraabdominales, asegurar adecuada cobertura anaeróbica 1
- Monitorizar la función renal cuando se utilizan aminoglucósidos 1
Situaciones especiales
- Infecciones intraabdominales: Asegurar cobertura anaeróbica adecuada (carbapenémicos o combinación con metronidazol) 1
- Infecciones urinarias: Considerar aminoglucósidos para tratamientos cortos si hay sensibilidad in vitro 1
- Pacientes alérgicos a betalactámicos: Considerar fluoroquinolonas con metronidazol o aminoglucósidos según el tipo de infección 1
La resistencia mediada por AmpC representa un desafío terapéutico importante, y la elección del antibiótico debe basarse en la gravedad de la infección, la sensibilidad in vitro y las consideraciones de administración antimicrobiana para prevenir el desarrollo de resistencias adicionales.