Dosis de antibióticos en pacientes con sepsis: Dosis plenas en las primeras 24 horas independientemente de la función renal
En pacientes con sepsis que requieren antibióticos de amplio espectro, se recomienda administrar dosis plenas (incluyendo dosis de carga) durante las primeras 24 horas independientemente de la función renal, para optimizar la farmacocinética y garantizar concentraciones terapéuticas adecuadas desde el inicio del tratamiento. 1
Fundamentos de esta recomendación
Importancia de la optimización temprana de antibióticos
La administración de antibióticos en sepsis debe seguir estos principios clave:
- Administración inmediata: Los antibióticos deben administrarse dentro de la primera hora tras el reconocimiento de la sepsis o shock séptico 1, 2
- Cobertura amplia inicial: Se debe seleccionar antibióticos con actividad contra todos los patógenos probables 1
- Dosis optimizadas: Las estrategias de dosificación deben optimizarse según principios farmacocinéticos/farmacodinámicos 1
Consideraciones farmacocinéticas en sepsis
Los pacientes con sepsis presentan alteraciones fisiológicas que afectan significativamente la farmacocinética de los antibióticos:
- Aumento del volumen de distribución
- Alteraciones en la perfusión renal y hepática
- Disminución de proteínas plasmáticas
- Aclaramiento renal aumentado en fases iniciales (fenómeno de "augmented renal clearance") 1
Estas alteraciones pueden llevar a concentraciones subterapéuticas si se utilizan dosis estándar o reducidas.
Recomendaciones específicas para dosificación inicial
Dosis de carga
- Las dosis de carga NO deben modificarse por alteración de la función renal 1
- Para antibióticos con bajo volumen de distribución (vancomicina, teicoplanina, colistina) se recomienda una dosis de carga más alta para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 1
- Para vancomicina: dosis de carga IV de 25-30 mg/kg (basada en peso real) 1
- Para betalactámicos administrados en infusión continua o extendida: también se recomienda dosis de carga 1
Consideraciones específicas por tipo de antibiótico
Betalactámicos
- El parámetro farmacodinámico clave es el tiempo que la concentración plasmática supera la CMI (T>CMI)
- En infecciones graves como sepsis, se busca un T>CMI del 100% 1
- Se puede considerar infusión extendida o continua tras la dosis de carga 1
Aminoglucósidos
- Optimizar concentraciones pico
- Dosis única diaria (5-7 mg/kg equivalente de gentamicina) 1
- Incluso en pacientes con función renal levemente alterada, mantener dosis única diaria pero extender el intervalo 1
Fluoroquinolonas
- Optimizar dosis dentro del rango no tóxico
- Ciprofloxacino: 600 mg cada 12h
- Levofloxacino: 750 mg cada 24h 1
Vancomicina
- Dosis de carga: 25-30 mg/kg
- Objetivo de concentración valle: 15-20 mg/L 1
Ajuste posterior de la terapia antibiótica
Después de las primeras 24 horas, la terapia antibiótica debe ajustarse según:
- Función renal y hepática del paciente
- Resultados de cultivos y antibiogramas
- Respuesta clínica
- Monitorización de niveles séricos cuando esté disponible 1
Puntos clave para la práctica clínica
- Primera dosis siempre completa: Administrar dosis plenas iniciales independientemente de la función renal
- Reevaluación temprana: Ajustar régimen antibiótico diariamente según evolución clínica y función orgánica
- Considerar infusión extendida: Para betalactámicos, considerar infusión extendida después de la dosis de carga inicial
- Monitorización terapéutica: Utilizar monitorización de niveles séricos cuando esté disponible, especialmente para vancomicina y aminoglucósidos
Errores comunes a evitar
- Reducir dosis iniciales por insuficiencia renal: Esto puede llevar a concentraciones subterapéuticas en las primeras horas críticas
- No administrar dosis de carga: Retrasa el alcance de niveles terapéuticos
- Retrasar la administración de antibióticos: Cada hora de retraso aumenta la mortalidad
- No reevaluar diariamente la terapia: La desescalada debe considerarse tan pronto como sea posible según resultados microbiológicos
La práctica clínica actual reconoce que el beneficio de asegurar concentraciones terapéuticas adecuadas desde el inicio supera el riesgo potencial de toxicidad en las primeras 24 horas, especialmente considerando que los pacientes sépticos suelen presentar alteraciones farmacocinéticas que pueden resultar en niveles subterapéuticos si se utilizan dosis reducidas.