What is the immediate management for a patient with hepatopathy who is hypotensive?

Manejo Inmediato del Paciente Hepatópata Hipotenso

El manejo inmediato del paciente hepatópata hipotenso debe incluir la administración de cristaloides para reposición de volumen seguido de norepinefrina como vasopresor de primera línea si la fluidoterapia es insuficiente para mantener la presión arterial. 1

Evaluación inicial y reanimación con fluidos

• Realizar una evaluación hemodinámica rápida midiendo la presión arterial (objetivo: PAM ≥65 mmHg), frecuencia cardíaca y evaluando la perfusión tisular.
• Iniciar reanimación con fluidos:
  • Administrar cristaloides balanceados como primera línea
  • Dosis: bolo de 10-20 mL/kg (máximo 1.000 mL) 1
  • Considerar albúmina (1 g/kg/día hasta un máximo de 100 g/día) especialmente en pacientes con sospecha de síndrome hepatorrenal 2

Terapia vasopresora

Si después de la reanimación con fluidos el paciente permanece hipotenso:

• Norepinefrina como vasopresor de primera línea:

  • Dosis: 0,05-2 mcg/kg/min
  • Titular para alcanzar PAM ≥65 mmHg 1, 3
  • Administrar por vía intravenosa central siempre que sea posible 3

• En pacientes con sospecha de síndrome hepatorrenal tipo 1:

  • Considerar la combinación de octreotida y midodrina junto con albúmina si no se dispone de norepinefrina 2
  • La norepinefrina ha demostrado mayor probabilidad de mejoría de la función renal en comparación con midodrina/octreotida 4
  • Objetivo: aumentar la PAM en al menos 15 mmHg, lo que se asocia con mayor reducción de creatinina sérica 4

Consideraciones especiales en pacientes hepatópatas

• Evaluar y tratar posibles infecciones (especialmente peritonitis bacteriana espontánea) 2

  • Iniciar antibióticos profilácticos si hay hemorragia gastrointestinal 2

• En caso de paracentesis de gran volumen (>4-5 L):

  • Administrar infusión de albúmina (8-10 g por litro de líquido extraído) 2

• Evitar medicamentos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos) 2

• Monitorizar estrechamente:

  • Función renal (creatinina sérica)
  • Electrolitos, especialmente sodio y potasio
  • Signos de encefalopatía hepática

Precauciones importantes

• Evitar la sobrecarga de volumen que puede exacerbar la hipertensión portal 2
• Mantener una estrategia restrictiva de transfusión de hemoderivados (Hb >7 g/dL) en caso de hemorragia 2
• No administrar vasopresina en pacientes hepatópatas, ya que puede empeorar la perfusión esplácnica 1
• En pacientes con shock refractario, considerar evaluar insuficiencia suprarrenal 2
• La hipotensión durante la hemodiálisis es un problema común en pacientes con enfermedad hepática avanzada; considerar hemofiltración venovenosa continua si es necesaria la terapia de reemplazo renal 2

El objetivo principal del tratamiento es restaurar la perfusión tisular adecuada mientras se evalúa y trata la causa subyacente de la hipotensión, reconociendo que los pacientes hepatópatas tienen alteraciones hemodinámicas basales que los predisponen a inestabilidad hemodinámica.