How to manage pruritus as the sole symptom after initiating vancomycin and cefepime?

Manejo del Prurito como Síntoma Único después de Iniciar Vancomicina y Cefepime

El prurito aislado después de iniciar vancomicina y cefepime debe manejarse inicialmente con antihistamínicos no sedantes durante el día y antihistamínicos sedantes por la noche, manteniendo los antibióticos si son clínicamente necesarios.

Evaluación Inicial

Al enfrentar prurito como único síntoma tras iniciar vancomicina y cefepime, es importante:

• Evaluar la gravedad del prurito según la extensión corporal afectada y su impacto en las actividades diarias
• Descartar otros signos de reacciones adversas más graves como erupciones cutáneas, fiebre o hipotensión
• Verificar si hay antecedentes de reacciones previas a antibióticos

Algoritmo de Manejo

Prurito Leve (localizado, sin limitación funcional)

1. Continuar los antibióticos a la dosis actual
2. Aplicar corticosteroides tópicos de potencia moderada-alta en las áreas afectadas 1
3. Iniciar antihistamínicos no sedantes (loratadina 10 mg/día) para el día 1
4. Considerar antihistamínicos sedantes (difenhidramina 25-50 mg o hidroxizina 25-50 mg) para la noche si el prurito interfiere con el sueño 1
5. Aplicar emolientes y evitar irritantes cutáneos

Prurito Moderado (extenso, intermitente, con cambios cutáneos por rascado)

1. Continuar antibióticos si son clínicamente necesarios
2. Intensificar el tratamiento con:
   • Corticosteroides tópicos de alta potencia
   • Antihistamínicos orales (combinación de H1 y H2, como fexofenadina y cimetidina) 1
   • Considerar gabapentina (900-3600 mg/día) o pregabalina (25-150 mg/día) si no hay respuesta a antihistamínicos 1

Prurito Intenso (generalizado, constante, limita autocuidado o sueño)

1. Considerar suspender temporalmente los antibióticos e interconsultar a infectología para evaluar alternativas
2. Iniciar prednisona oral (0.5-1 mg/kg/día) 1
3. Mantener antihistamínicos y añadir gabapentinoides
4. Interconsulta a dermatología

Consideraciones Específicas para Vancomicina y Cefepime

• La vancomicina es conocida por causar "síndrome del hombre rojo", una reacción no mediada por IgE que puede manifestarse como prurito sin erupción 2
• El cefepime también puede causar reacciones similares, aunque es menos común 3
• Si el prurito es tolerable y los antibióticos son necesarios, considerar:
  • Disminuir la velocidad de infusión de vancomicina
  • Premedicación con antihistamínicos 30-60 minutos antes de la infusión

Puntos Clave y Precauciones

• El prurito como síntoma aislado raramente representa una reacción grave, pero debe monitorizarse por progresión a erupciones o anafilaxia
• Evitar el uso prolongado de antihistamínicos sedantes por riesgo de somnolencia y caídas, especialmente en ancianos
• Si aparecen signos de vasculitis leucocitoclástica (púrpura palpable), suspender inmediatamente los antibióticos 2
• Los pacientes que reciben vancomicina y cefepime tienen mayor riesgo de lesión renal aguda, por lo que debe monitorizarse la función renal 4

Reevaluación

Reevaluar después de 48-72 horas:

• Si hay mejoría: continuar el tratamiento sintomático
• Si empeora o aparecen nuevos síntomas: considerar suspender los antibióticos y buscar alternativas terapéuticas

Este enfoque permite controlar el síntoma mientras se mantiene la terapia antimicrobiana necesaria, priorizando tanto el control de la infección como la calidad de vida del paciente.