Corrección de la Hiponatremia
La corrección de la hiponatremia debe adaptarse a su gravedad, causa subyacente y estado volémico del paciente, con restricción de líquidos como primera línea para hiponatremia leve a moderada y terapias específicas como tolvaptán o solución salina hipertónica para casos graves o sintomáticos.
Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica según su gravedad:
- Leve: 126-135 mEq/L
- Moderada: 120-125 mEq/L
- Grave: <120 mEq/L
Algoritmo de Tratamiento Según Gravedad
Hiponatremia Leve (126-135 mEq/L)
- Monitorización y restricción moderada de líquidos
- No requiere tratamiento específico aparte de abordar la causa subyacente 1
Hiponatremia Moderada (120-125 mEq/L)
- Restricción de líquidos a 1.000 mL/día
- Suspensión de diuréticos si están siendo administrados 2
- Considerar tolvaptán si hay síntomas neurológicos
Hiponatremia Grave (<120 mEq/L)
- Restricción estricta de líquidos con infusión de albúmina 2
- En casos sintomáticos (convulsiones, alteración del estado mental):
Consideraciones Especiales por Etiología
Hiponatremia Hipovolémica
- Suspender diuréticos y laxantes
- Administrar solución salina isotónica o albúmina al 5% 2
- Corregir la causa subyacente (vómitos, diarrea, etc.)
Hiponatremia Euvolémica
- Tratar la causa específica subyacente
- En SIADH: restricción hídrica y considerar urea o tolvaptán como segunda línea 3
Hiponatremia Hipervolémica (cirrosis, insuficiencia cardíaca)
- Restricción de líquidos (1-1,5 L/día) 1
- Considerar tolvaptán (comenzando con 15 mg una vez al día, máximo 60 mg) para casos moderados a graves 1, 4
- Limitar la duración del tratamiento con tolvaptán a ≤30 días para minimizar el riesgo de daño hepático 1
- En cirrosis, considerar midodrina (7,5 mg tres veces al día) como alternativa cuando los vaptanes no están disponibles 1
Velocidad de Corrección y Prevención de Complicaciones
- La tasa de corrección no debe exceder los 8 mEq/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica (SDO) 2, 1
- Para pacientes de alto riesgo (alcoholismo, desnutrición, enfermedad hepática), limitar la corrección a 4-6 mEq/L por día 2
- Monitorizar el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección activa 1
Advertencias y Precauciones
- La corrección excesivamente rápida puede causar SDO, que se manifiesta como disartria, disfagia, disfunción oculomotora y cuadriparesia 2
- En pacientes con cirrosis, la hiponatremia crónica rara vez causa morbilidad a menos que se corrija rápidamente 2
- Los intentos de corregir rápidamente la hiponatremia con solución salina hipertónica pueden provocar más complicaciones que la propia hiponatremia 2
- Los pacientes con cirrosis generalmente no presentan síntomas de hiponatremia hasta que el sodio es ≤110 mmol/L o si la disminución es muy rápida 2
Monitorización
- Evaluar regularmente el estado neurológico, función renal y signos de sobrecarga de volumen
- Realizar mediciones frecuentes de sodio sérico durante la corrección activa
- Vigilar signos de SDO: alteraciones del habla, disfunción oculomotora, debilidad muscular o parálisis
La elección del tratamiento debe basarse en la gravedad de los síntomas, la rapidez de instauración y la causa subyacente de la hiponatremia, siempre teniendo como prioridad la prevención de complicaciones neurológicas graves.