What combination therapy is recommended for insufficient insulin (insulin deficiency)?

Terapia Combinada para Esquema de Insulina Insuficiente

Para pacientes con diabetes tipo 2 con esquema de insulina insuficiente, la combinación de insulina basal con un agonista del receptor GLP-1 es la estrategia preferida por su mayor eficacia, durabilidad del efecto terapéutico y beneficios en peso e hipoglucemia. 1

Algoritmo de Intensificación Terapéutica

Cuando considerar terapia combinada inyectable:

• Cuando la insulina basal ha sido titulada a un nivel aceptable de glucosa en ayunas (o si la dosis es >0,5 U/kg/día)
• Cuando la HbA1c permanece por encima del objetivo a pesar de la insulina basal optimizada

Opciones de terapia combinada (en orden de preferencia):

1. Primera opción: Insulina basal + GLP-1 RA 1

   • Ventajas:
     • Mayor potencia para reducir la glucemia
     • Menor ganancia de peso
     • Menor riesgo de hipoglucemia comparado con regímenes intensificados de insulina
     • Mayor durabilidad del efecto terapéutico
   • Disponible en combinaciones fijas de una vez al día:
     • Insulina glargina + lixisenatida (iGlarLixi)
     • Insulina degludec + liraglutida (IDegLira)

2. Segunda opción: Insulina basal + insulina prandial 1

   • Comenzar con una sola inyección de insulina de acción rápida antes de la comida más grande
   • Avanzar a un régimen basal-bolo con múltiples inyecciones si es necesario
   • Los análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) son preferibles

3. Tercera opción: Cambiar a insulina premezclada 1

   • Dos dosis diarias de insulina premezclada (como 70/30 NPH/regular, 70/30 aspart mix, o 75/25 o 50/50 lispro mix)
   • Administración generalmente antes del desayuno y antes de la cena
   • Opción alternativa: 70/30 degludec/aspart mix una o dos veces al día

Consideraciones para el Manejo Farmacológico

Medicamentos a mantener o suspender:

• Mantener: Metformina (a menos que esté contraindicada) 1
• Considerar suspender: Sulfonilureas, inhibidores de DPP-4 1
• Considerar agregar: Tiazolidinedionas o inhibidores SGLT2 en pacientes con control glucémico subóptimo que requieren dosis altas de insulina 1

Ajuste de dosis:

• La titulación de dosis es fundamental una vez iniciado el régimen de insulina
• Los ajustes pueden ser necesarios tanto en insulinas prandiales como basales
• Basarse en los niveles de glucosa en sangre y el perfil farmacodinámico de cada formulación

Consideraciones Especiales

Para hiperglucemia severa:

• Si hay evidencia de catabolismo (pérdida de peso), síntomas de hiperglucemia, niveles de HbA1c >10% o glucosa sanguínea ≥300 mg/dL, considerar la introducción temprana de insulina 1

Prevención de sobrebasalización:

• Señales clínicas que pueden indicar sobrebasalización: dosis basal >0,5 unidades/kg/día, alto diferencial de glucosa entre la noche y la mañana, hipoglucemia y alta variabilidad glucémica 1

Flexibilidad de régimen:

• La insulina de acción rápida ofrece mayor flexibilidad en la planificación de comidas que la insulina premezclada 1
• Si un régimen no logra los objetivos de HbA1c, se debe considerar otro régimen 1

Advertencias y Precauciones

• La insulina inhalada está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y no se recomienda para fumadores 1
• Los inhibidores SGLT2 deben usarse con precaución debido al riesgo de cetoacidosis diabética 1
• La combinación de insulina basal con GLP-1 RA puede ser menos tolerada y más costosa que los regímenes que usan solo insulina 1

La elección final de la terapia debe considerar la eficacia, el costo, los efectos secundarios potenciales, las comorbilidades y las preferencias del paciente, pero la evidencia actual favorece claramente la combinación de insulina basal con un agonista del receptor GLP-1 como la opción más efectiva para la mayoría de los pacientes con esquema de insulina insuficiente.