What is the treatment for acute pancreatitis associated with type 2 diabetes mellitus (T2DM)?

Tratamiento de la Pancreatitis Aguda Asociada a Diabetes Mellitus Tipo 2

Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda

El tratamiento de la pancreatitis aguda en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 debe centrarse en la resucitación con fluidos moderada, soporte nutricional temprano, control del dolor y manejo específico de la glucemia, priorizando la prevención de complicaciones locales y sistémicas. 1

Resucitación con Fluidos

• Utilizar cristaloides isotónicos, preferentemente Ringer lactato
• Administrar volumen moderado: bolo inicial de 10 ml/kg en pacientes hipovolémicos (o ningún bolo en normovolémicos), seguido de 1,5 ml/kg/hora
• Evitar la resucitación agresiva con fluidos, ya que aumenta el riesgo de sobrecarga hídrica sin mejorar los resultados clínicos 2
• Reevaluar frecuentemente el estado hemodinámico para ajustar la administración de líquidos

Control del Dolor

• Implementar un enfoque multimodal para el manejo del dolor
• Considerar analgesia epidural para reducir los efectos no deseados del uso de opioides
• Evitar la sedación profunda para limitar la hipertensión intraabdominal

Soporte Nutricional

• Iniciar alimentación oral temprana con dieta normal "a demanda" cuando sea posible
• En casos de pancreatitis grave, considerar nutrición enteral por sonda nasoyeyunal
• Evitar el ayuno prolongado, ya que afecta negativamente la recuperación y prolonga la estancia hospitalaria

Manejo Específico de la Diabetes en Pancreatitis Aguda

Monitorización de la Glucemia

• Monitorizar la glucosa al inicio y durante todo el tratamiento
• Evaluar con mayor frecuencia en pacientes con diabetes preexistente
• Vigilar signos de empeoramiento (poliuria, polidipsia, fatiga)

Control Glucémico

• Para hiperglucemia leve (glucosa en ayunas hasta 160 mg/dL): continuar con tratamiento oral previo o intensificar según necesidad
• Para hiperglucemia moderada (160-250 mg/dL): considerar iniciar o ajustar insulina
• Para hiperglucemia grave (>250 mg/dL) o cetoacidosis: iniciar insulina intravenosa y considerar ingreso en UCI 1

Consideraciones Especiales para Diabetes Asociada a Pancreatitis

• Reconocer que la diabetes asociada a enfermedad pancreática (tipo 3c) es "frágil" con tendencia a fluctuaciones glucémicas erráticas 1
• La terapia con insulina debe considerar:
  • Dosis inicial total diaria: 0,3-0,4 unidades/kg/día
  • Dividir en dosis prandiales (50%) y basal (50%)
  • Monitorización frecuente (≥4 veces/día) o considerar monitorización continua
  • Ajustar según la respuesta y el uso de corticosteroides 1

Manejo de Complicaciones Locales

Necrosis Pancreática

• Posponer las intervenciones quirúrgicas al menos 4 semanas después del inicio de la enfermedad para reducir la mortalidad 1
• Utilizar un enfoque escalonado:
  1. Drenaje percutáneo como primera línea de tratamiento en necrosis infectada
  2. Considerar técnicas mínimamente invasivas (necrosectomía endoscópica transgástrica o desbridamiento retroperitoneal videoasistido)
  3. Reservar la cirugía abierta para casos seleccionados

Colecciones Pancreáticas

• Esperar a que las colecciones se resuelvan o estabilicen antes de realizar colecistectomía en pancreatitis biliar 1
• En caso de necrosis encapsulada (walled-off necrosis), considerar necrosectomía transgástrica quirúrgica en un solo tiempo en casos seleccionados

Indicaciones para CPRE en Pancreatitis Aguda

• No realizar CPRE de rutina en pancreatitis aguda biliar leve 1
• Indicaciones para CPRE urgente:
  • Pancreatitis biliar con colangitis
  • Pancreatitis biliar con obstrucción persistente del conducto biliar común

Prevención de Complicaciones Sistémicas

Manejo en UCI

• Indicaciones para ingreso en UCI:
  • Disfunción orgánica persistente a pesar de resucitación adecuada
  • Necesidad de soporte ventilatorio
  • Síndrome compartimental abdominal
• Monitorización continua de signos vitales en unidades de cuidados intermedios si hay disfunción orgánica 1

Ventilación Mecánica

• Indicada cuando el suministro de oxígeno (incluso con oxígeno nasal de alto flujo o CPAP) es insuficiente
• Utilizar estrategias de protección pulmonar cuando se requiera ventilación invasiva

Consideraciones Especiales para Pacientes con Diabetes Tipo 2

• Mayor riesgo de infecciones: vigilar signos de infección de necrosis pancreática
• Riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares: monitorizar función cardíaca
• Evaluar la función renal regularmente y ajustar la medicación según sea necesario
• Considerar el impacto de los medicamentos para la diabetes en la pancreatitis:
  • Suspender inhibidores SGLT-2 por posible asociación con pancreatitis aguda 3
  • Evaluar cuidadosamente el uso de terapias basadas en incretinas

Seguimiento a Largo Plazo

• Evaluar la función pancreática exocrina y endocrina después de la recuperación
• Considerar que aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan diabetes o prediabetes después de un episodio de pancreatitis aguda 1
• Implementar estrategias para prevenir recurrencias:
  • Colecistectomía laparoscópica durante el ingreso en pancreatitis biliar leve
  • Abstinencia alcohólica en pancreatitis alcohólica
  • Optimización del control glucémico en diabetes

Advertencias y Precauciones

• Evitar la sobrerresucitación con fluidos, ya que aumenta el riesgo de síndrome compartimental abdominal
• No realizar necrosectomía temprana, esperar al menos 4 semanas para permitir la demarcación del tejido necrótico
• Reconocer que la diabetes asociada a pancreatitis puede requerir un enfoque diferente al de la diabetes tipo 1 o tipo 2 convencional
• Evitar el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda sin evidencia de infección