Tratamiento óptimo para Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos (blue-carba positivo)
Para infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos (CRPA), se recomienda ceftolozano-tazobactam como primera línea de tratamiento si es activo in vitro.
Opciones terapéuticas según la gravedad de la infección
Infecciones graves
Primera línea:
Alternativas si ceftolozano-tazobactam no está disponible o hay resistencia:
Para cepas productoras de metalo-β-lactamasas:
- Combinación de aztreonam + ceftazidima-avibactam 2
Infecciones no graves o de bajo riesgo
- Se recomienda monoterapia con antibióticos "antiguos" que sean activos in vitro, según el foco de infección 1
Terapia combinada
Para infecciones graves tratadas con polimixinas, aminoglucósidos o fosfomicina: Se sugiere tratamiento con dos fármacos activos in vitro 1
Para infecciones por CRPA tratadas con ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam o cefiderocol: No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la terapia combinada 1
Para infecciones no graves: Se recomienda monoterapia con antibióticos activos in vitro 1
Consideraciones importantes
Pruebas de sensibilidad antimicrobiana
- Es fundamental realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana para guiar la terapia definitiva 1, 2
- El mecanismo de resistencia a carbapenémicos (por ejemplo, producción de metalo-β-lactamasas) debe determinarse si es posible para optimizar el tratamiento 4
Duración del tratamiento
- Infecciones urinarias complicadas: 5-10 días
- Infecciones intraabdominales complicadas: 5-10 días
- Neumonía asociada a ventilador o adquirida en hospital: 10-14 días
- Bacteriemia: 10-14 días 2
Monitorización
- Se debe monitorizar estrechamente la función renal durante el tratamiento con colistina 1, 2
- Para patógenos con CMI elevadas, considerar infusión prolongada de β-lactámicos 2
Eficacia de las nuevas opciones terapéuticas
Los estudios recientes muestran que:
Ceftolozano-tazobactam logró una tasa de éxito del 74% en infecciones por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos, aunque los fracasos terapéuticos se observaron cuando la CMI era ≥8 μg/mL 5
Ceftazidima-avibactam mostró una tasa de respuesta microbiológica del 57,1% en infecciones urinarias complicadas causadas por P. aeruginosa resistente a ceftazidima 3
Las nuevas combinaciones de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa son generalmente más efectivas que las combinaciones de agentes más antiguos 4
Situaciones especiales
Cepas extremadamente resistentes (XDR) o panresistentes (PDR)
- Para cepas resistentes a carbapenémicos, aminoglucósidos, polimixinas y tigeciclina:
- Considerar combinaciones sinérgicas basadas en fosfomicina o polimixinas 4
- Para productores de metalo-β-lactamasas: combinación de aztreonam con ceftazidima-avibactam 4
- Para cepas con CMI de meropenem ≤8 mg/L: considerar meropenem en dosis altas en infusión extendida como parte de una terapia combinada 1
Advertencias
- La tigeciclina debe evitarse para bacteriemia y neumonía, ya que carece de actividad contra P. aeruginosa 2
- Las polimixinas (colistina) tienen una nefrotoxicidad significativa y deben usarse con precaución 2
- Los aminoglucósidos solos son ineficaces contra bacterias anaerobias y tienen potencial de nefrotoxicidad y ototoxicidad 2
- La resistencia puede desarrollarse durante la terapia, particularmente con monoterapia para infecciones graves 2
Conclusión
El tratamiento óptimo para P. aeruginosa resistente a carbapenémicos debe basarse en pruebas de sensibilidad antimicrobiana. Para infecciones graves, ceftolozano-tazobactam es la opción de primera línea si es activo in vitro, mientras que para infecciones no graves, se puede utilizar monoterapia con antibióticos antiguos activos in vitro.