Trattamento del Carcinoma della Mammella
Il trattamento del carcinoma mammario richiede un approccio multidisciplinare che integri terapie locali (chirurgia, radioterapia) e sistemiche (chemioterapia, terapia ormonale, terapie mirate) basate sulle caratteristiche biologiche del tumore. 1
Diagnosi e Valutazione Iniziale
La diagnosi si basa su:
- Esame clinico
- Mammografia bilaterale diagnostica
- Ecografia mammaria (quando necessario)
- Biopsia con ago sottile o core biopsy per conferma patologica prima di qualsiasi procedura chirurgica 1
La valutazione deve includere:
- Determinazione dello stato dei recettori ormonali (ER e PgR) mediante immunoistochimica
- Determinazione dello stato del recettore HER2
- Classificazione TNM e grading istologico 1
Trattamento del Carcinoma Mammario Precoce (Stadio I, II)
Trattamento Chirurgico
Due opzioni principali con tassi di sopravvivenza simili:
Chirurgia conservativa + radioterapia:
- Indicata quando il tumore può essere completamente asportato con buoni risultati cosmetici
- Controindicazioni: tumori multicentrici, tumori >3-4 cm, margini coinvolti dopo resezione 1
Mastectomia:
- Indicata quando la chirurgia conservativa non è possibile
- Può essere seguita da ricostruzione mammaria 1
Valutazione dei linfonodi:
- Biopsia del linfonodo sentinella per tumori con linfonodi clinicamente negativi
- Dissezione ascellare completa in caso di linfonodi positivi 1
Radioterapia
- Fortemente raccomandata dopo chirurgia conservativa [I, A] 1
- Radioterapia post-mastectomia raccomandata per pazienti con 4 o più linfonodi ascellari positivi [II, B] e suggerita per tumori T3 con linfonodi ascellari positivi [III, B] 1
Terapia Sistemica Adiuvante
La scelta si basa su:
- Stato dei recettori ormonali (ER/PgR)
- Sovraespressione di HER2
- Rischio di recidiva
- Età e stato menopausale 1
Tumori Ormono-Responsivi (ER/PgR positivi)
- Premenopausa: Tamoxifene per 5-10 anni 2
- Postmenopausa: Inibitori dell'aromatasi (anastrozolo, letrozolo, exemestane) o tamoxifene 1
Tumori HER2-positivi
- Trastuzumab in combinazione con chemioterapia (non contenente antracicline) [II, B] 1, 3
- Durata standard: 1 anno 3
- Monitoraggio cardiaco necessario prima e durante la terapia con trastuzumab 3
Chemioterapia
- Indicata per tumori con linfonodi positivi, ER/PgR negativi, HER2-positivi o alto rischio di recidiva
- Regimi contenenti antracicline e taxani sono preferiti 1
Trattamento del Carcinoma Mammario Localmente Avanzato (Stadio III)
Terapia Sistemica Neoadiuvante
- Indicata per tumori inoperabili o per consentire la chirurgia conservativa 1
- Può utilizzare chemioterapia o terapia ormonale in base ai fattori predittivi 1
- Particolarmente efficace nei sottotipi triplo-negativi e HER2-positivi 1
Chirurgia e Radioterapia
- Dopo risposta alla terapia neoadiuvante, seguire con chirurgia e radioterapia 1
- In caso di risposta insoddisfacente, considerare regimi non cross-resistenti 1
Trattamento del Carcinoma Mammario Metastatico (Stadio IV)
Il trattamento è palliativo con obiettivi di:
- Migliorare la qualità di vita
- Prolungare la sopravvivenza [I, A] 1
Tumori Ormono-Responsivi Metastatici
- Iniziare con terapia ormonale, tranne in caso di malattia clinicamente aggressiva 1
- Opzioni: tamoxifene, inibitori dell'aromatasi, fulvestrant, analoghi LHRH 1
- La terapia ormonale combinata con chemioterapia non è raccomandata 1
Tumori HER2-positivi Metastatici
- Trastuzumab in combinazione con chemioterapia (non antracicline) [II, B] 1, 3
- Indicato per tumori con sovraespressione di HER2 (3+ in immunoistochimica o FISH/CISH positivo) 1, 3
Chemioterapia per Malattia Metastatica
- Antracicline, taxani, capecitabina, vinorelbina, fluorouracile, gemcitabina sono agenti comunemente utilizzati 1
- La continuazione oltre la terza linea può essere giustificata in pazienti con buon performance status e risposta alla chemioterapia precedente 1
Bifosfonati
- Efficaci nell'ipercalcemia e per alleviare i sintomi delle metastasi ossee litiche [I, A] 1
Valutazione della Risposta al Trattamento
- Valutazione raccomandata dopo 3 mesi di terapia ormonale e dopo 2-3 cicli di chemioterapia
- Metodi: valutazione clinica, valutazione soggettiva dei sintomi, esami del sangue, ripetizione degli esami radiologici inizialmente anomali 1
Carcinoma Duttale in Situ (DCIS)
- Trattamento con chirurgia conservativa + radioterapia [I, A]
- Tamoxifene indicato nelle donne con DCIS ER-positivo [II, B] 1
Considerazioni Speciali
- Nelle pazienti giovani premenopausali, discutere problemi di fertilità e fornire indicazioni sulle tecniche di preservazione della fertilità prima dell'inizio di qualsiasi trattamento sistemico 1
- L'età non dovrebbe essere l'unico fattore determinante per escludere o raccomandare un trattamento 1
Punti Chiave e Insidie da Evitare
- La pianificazione del trattamento multidisciplinare è essenziale per integrare le terapie locali e sistemiche [III, B] 1
- Non sottovalutare l'importanza della determinazione dello stato dei recettori ormonali e HER2 per guidare il trattamento 1
- Evitare la biopsia del linfonodo sentinella in caso di linfonodi palpabili, tumori T3 o T4, tumori multicentrici o dopo terapia sistemica neoadiuvante al di fuori di studi clinici 1
- Non utilizzare la chemioterapia e la terapia ormonale concomitanti nel trattamento del carcinoma mammario metastatico 1