Causas de Hipernatremia Persistente
La hipernatremia persistente es causada principalmente por un déficit de agua en relación al contenido de sodio, siendo sus principales etiologías la pérdida excesiva de agua libre, la ingesta insuficiente de agua y, con menor frecuencia, el exceso de sodio.
Clasificación etiológica
1. Pérdida excesiva de agua libre
Pérdidas renales:
- Diabetes insípida central (déficit de ADH)
- Diabetes insípida nefrogénica (resistencia a la ADH)
- Diuresis osmótica (hiperglucemia, manitol, urea)
- Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda
- Enfermedad renal crónica avanzada
Pérdidas extrarrenales:
- Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos)
- Pérdidas cutáneas aumentadas (fiebre, quemaduras, sudoración excesiva)
- Pérdidas respiratorias (taquipnea, ventilación mecánica)
2. Ingesta insuficiente de agua
- Alteración del mecanismo de la sed
- Falta de acceso al agua (pacientes dependientes, ancianos, lactantes)
- Disfagia severa
- Alteraciones neurológicas que afectan la percepción de sed
- Estados de alteración de la conciencia
3. Exceso de sodio
- Iatrogénico:
- Administración excesiva de soluciones hipertónicas
- Resucitación con bicarbonato de sodio
- Diálisis con concentraciones elevadas de sodio
- Intoxicación por sal
- Hiperaldosteronismo primario
- Síndrome de Cushing
Factores que contribuyen a la persistencia
La hipernatremia se considera persistente cuando no responde adecuadamente al tratamiento inicial o recurre frecuentemente. Varios factores pueden contribuir a esta persistencia:
- Diagnóstico incorrecto de la causa subyacente 1, 2
- Corrección inadecuada del déficit de agua 3
- Pérdidas continuas no compensadas 2
- Comorbilidades no controladas:
Evaluación diagnóstica
Para determinar la causa específica de la hipernatremia persistente, se debe seguir un algoritmo diagnóstico estructurado 2:
Descartar pseudohipernatremia (hiperproteinemia, hiperlipidemia)
Verificar el sodio corregido por glucosa (en caso de hiperglucemia)
Determinar el estado del volumen extracelular:
- Hipovolémico: pérdida de agua y sodio (predominio de pérdida de agua)
- Euvolémico: pérdida pura de agua
- Hipervolémico: exceso de sodio
Evaluar la función renal y excreción urinaria:
- Medir sodio urinario
- Evaluar volumen y osmolalidad urinaria
- Calcular el aclaramiento de agua libre de electrolitos
Determinar niveles de vasopresina/copeptina (para diagnosticar diabetes insípida)
Poblaciones de alto riesgo
Ciertos grupos tienen mayor riesgo de desarrollar hipernatremia persistente:
Pacientes pediátricos 4:
- Mayor superficie corporal en relación al peso
- Sistema de concentración renal inmaduro
- Dependencia de terceros para la hidratación
Pacientes con cirrosis 4:
- La hipernatremia aumenta el riesgo de encefalopatía hepática
- Mayor susceptibilidad a alteraciones hidroelectrolíticas
Pacientes con alteraciones neurológicas:
- Alteración del mecanismo de la sed
- Disfagia que limita la ingesta de líquidos
Complicaciones
La hipernatremia persistente se asocia con importantes complicaciones:
- Neurológicas: alteración del estado mental, convulsiones, hemorragia cerebral
- Renales: lesión renal aguda
- Cardiovasculares: arritmias, hipotensión
- Aumento de morbimortalidad 6, 7
Manejo terapéutico
El tratamiento debe abordar tanto la causa subyacente como la corrección del déficit de agua:
Identificar y tratar la causa subyacente 2
Distinguir entre hipernatremia aguda (<48h) y crónica (>48h)
Determinar la cantidad y velocidad de administración de agua:
- En hipernatremia crónica: corrección lenta (no más de 8 mEq/L/día) 5
- En hipernatremia aguda: corrección más rápida pero vigilada
Seleccionar la solución de reemplazo adecuada:
- Hipovolémica: solución salina isotónica inicialmente, luego hipotónica
- Euvolémica: solución hipotónica o agua libre
- Hipervolémica: diuréticos + solución hipotónica
Monitorización frecuente (cada 4-6 horas) de electrolitos séricos durante la corrección activa 5
Prevención de la hipernatremia persistente
- Monitorización regular de electrolitos en pacientes de riesgo
- Asegurar acceso adecuado a agua libre en pacientes dependientes
- Ajuste apropiado de la terapia diurética
- Educación al personal sanitario sobre el manejo de fluidos intravenosos
- Vigilancia estrecha de pacientes con factores predisponentes
La hipernatremia persistente es un trastorno electrolítico grave que requiere un diagnóstico preciso de la causa subyacente y un manejo cuidadoso para evitar complicaciones neurológicas y sistémicas.