Uso de Empaglifozina y Finerenona en Paciente Renal y Diabético
En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, se recomienda el uso combinado de empaglifozina y finerenona para reducir la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con albuminuria y TFGe ≥20 mL/min/1.73 m².
Indicaciones para Empaglifozina
La empaglifozina está indicada en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica con las siguientes consideraciones:
- Puede iniciarse con TFGe >30 mL/min/1.73 m² 1
- Puede continuarse hasta TFGe de 20 mL/min/1.73 m² para beneficios cardiovasculares y renales, independientemente de sus efectos hipoglucemiantes 1
- Beneficios demostrados:
Es importante destacar que aunque el efecto hipoglucemiante disminuye con TFGe <45 mL/min/1.73 m², los beneficios cardiovasculares y renales se mantienen hasta TFGe de 20 mL/min/1.73 m² 1.
Indicaciones para Finerenona
La finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides (MRA), está indicada en:
- Pacientes con TFGe de 25-90 mL/min/1.73 m² 1
- Pacientes con albuminuria (UACR 30-5000 mg/g) 1
- Dosis inicial:
- 10 mg una vez al día si TFGe 25-60 mL/min/1.73 m²
- 20 mg una vez al día si TFGe ≥60 mL/min/1.73 m² 1
Beneficios demostrados:
- Reducción del 18% en el riesgo de progresión de enfermedad renal (HR 0.82, IC 95% 0.73-0.93) 1
- Reducción del 14% en eventos cardiovasculares (HR 0.86, IC 95% 0.75-0.99) 1
- Reducción del 13% en el compuesto de muerte cardiovascular, infarto, ictus y hospitalización por insuficiencia cardíaca 1
Terapia Combinada
El estudio CONFIDENCE demostró que la terapia combinada de finerenona y empaglifozina proporciona una reducción adicional del 29% en la albuminuria comparado con finerenona sola y del 32% comparado con empaglifozina sola 3. Esta combinación fue bien tolerada sin eventos adversos inesperados.
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación inicial:
- Determinar TFGe y albuminuria (UACR)
- Evaluar riesgo cardiovascular
Selección de tratamiento según TFGe:
a) TFGe ≥60 mL/min/1.73 m²:
- Empaglifozina: 10-25 mg/día
- Finerenona: iniciar con 20 mg/día
b) TFGe 30-60 mL/min/1.73 m²:
- Empaglifozina: 10 mg/día
- Finerenona: iniciar con 10 mg/día, aumentar a 20 mg/día después de 1 mes si potasio ≤4.8 mmol/L y TFGe estable
c) TFGe 20-30 mL/min/1.73 m²:
- Empaglifozina: 10 mg/día (para beneficios cardiovasculares/renales)
- Finerenona: 10 mg/día si TFGe ≥25 mL/min/1.73 m²
Monitorización:
- Potasio sérico: antes de iniciar finerenona, a las 4 semanas y periódicamente
- Función renal: antes de iniciar tratamiento y periódicamente
- Signos de hipotensión, especialmente con empaglifozina
- Infecciones genitourinarias con empaglifozina
Precauciones y Contraindicaciones
Empaglifozina:
- Riesgo de cetoacidosis diabética (raro en DM2)
- Infecciones genitales micóticas
- Depleción de volumen intravascular
- Fascitis necrotizante del perineo (gangrena de Fournier) - rara pero grave 1
Finerenona:
- Hiperpotasemia: ocurrió en 10.8% vs 5.3% con placebo, pero solo 1.2% discontinuaron el tratamiento 1
- Monitorizar potasio sérico, especialmente al inicio y con ajustes de dosis
Consideraciones Especiales
Pacientes con albuminuria significativa: Priorizar la combinación de ambos medicamentos por el efecto sinérgico en la reducción de albuminuria 3
Pacientes con alto riesgo cardiovascular: La combinación ofrece beneficios complementarios - empaglifozina reduce hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y finerenona reduce eventos cardiovasculares mayores 1
Pacientes con TFGe muy reducida (20-25 mL/min/1.73 m²): Considerar empaglifozina sola por sus beneficios demostrados hasta TFGe de 20 mL/min/1.73 m² 1
Esta estrategia de tratamiento combinado representa un enfoque integral para reducir la progresión de la enfermedad renal y los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, respaldado por evidencia de alta calidad de múltiples ensayos clínicos.