What is the typical treatment and follow-up for patients with chronic Hepatitis B?

Seguimiento y Tratamiento de la Hepatitis B Crónica

El tratamiento de primera línea para la hepatitis B crónica debe ser entecavir o tenofovir debido a su alta potencia antiviral y baja tasa de resistencia. 1, 2

Evaluación inicial del paciente

• Evaluación serológica completa:

  • HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe
  • Cuantificación de ADN del VHB
  • Pruebas de función hepática (ALT, AST, bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina)
  • Hemograma completo
  • Evaluación de coinfecciones (VHC, VIH, VHD)

• Evaluación del grado de fibrosis:

  • Métodos no invasivos (FibroScan)
  • Biopsia hepática en casos seleccionados (ALT limítrofe o indicadores clínicos contradictorios)

• Ecografía abdominal y alfa-fetoproteína para detección de carcinoma hepatocelular

Indicaciones de tratamiento

1. Pacientes HBeAg positivo:

   • ADN-VHB ≥20,000 UI/ml y ALT >2 veces el límite superior normal (LSN): iniciar tratamiento 1
   • ADN-VHB ≥20,000 UI/ml y ALT normal: considerar biopsia hepática, especialmente en mayores de 35-40 años; tratar si hay enfermedad 1

2. Pacientes HBeAg negativo:

   • ADN-VHB ≥2,000 UI/ml y ALT >LSN: iniciar tratamiento 1
   • ADN-VHB entre 2,000-20,000 UI/ml y ALT normal o mínimamente elevada: considerar biopsia hepática; tratar si hay inflamación moderada/severa o fibrosis significativa 1

3. Pacientes con cirrosis:

   • Cirrosis compensada con ADN-VHB detectable: tratar independientemente del nivel de ALT 1
   • Cirrosis descompensada con ADN-VHB detectable: tratamiento antiviral urgente 1

Opciones de tratamiento

Antivirales orales (primera línea)

1. Entecavir:

   • Dosis: 0.5 mg diario en pacientes sin tratamiento previo; 1 mg diario en pacientes con resistencia a lamivudina 3
   • Ajuste en insuficiencia renal (aclaramiento <50 ml/min) 3
   • Tasa de respuesta virológica: 67% a 1 año 1
   • Tasa de resistencia: 1.2% después de 5 años en pacientes sin tratamiento previo 1

2. Tenofovir disoproxil fumarato (TDF):

   • Dosis: 300 mg diario
   • Tasa de respuesta virológica: 76% a 1 año 1
   • Sin resistencia reportada después de 1.5 años en pacientes sin tratamiento previo 1
   • Monitorizar función renal

3. Tenofovir alafenamida (TAF):

   • Preferido en pacientes con o en riesgo de enfermedad renal/ósea 2

Interferón (alternativa en casos seleccionados)

• Interferón pegilado alfa-2a:
  • Dosis: 180 μg semanal durante 48 semanas
  • Ventaja: duración finita de tratamiento, mayores tasas de seroconversión HBeAg y pérdida de HBsAg 1
  • Desventajas: administración subcutánea, efectos secundarios, contraindicado en cirrosis descompensada 1
  • Considerar en pacientes jóvenes con ALT alta, ADN-VHB bajo y sin cirrosis 2

Monitorización durante el tratamiento

• Pacientes en tratamiento antiviral:

  • ADN-VHB cada 3-6 meses
  • Pruebas de función hepática cada 3-6 meses
  • Evaluación de función renal periódicamente (especialmente con tenofovir)
  • Estado HBeAg/anti-HBe cada 6-12 meses en pacientes HBeAg positivo
  • Vigilancia anual de carcinoma hepatocelular con ecografía y alfa-fetoproteína

• Respuesta al tratamiento:

  • Respuesta virológica: ADN-VHB indetectable por PCR
  • Respuesta bioquímica: normalización de ALT
  • Respuesta serológica: seroconversión HBeAg en pacientes HBeAg positivo
  • Respuesta histológica: mejoría de la inflamación y fibrosis

Manejo de la resistencia antiviral

• Resistencia a lamivudina:

  • Añadir tenofovir o cambiar a tenofovir 1
  • Evitar entecavir en monoterapia debido al riesgo de resistencia cruzada 1

• Resistencia a adefovir:

  • Añadir entecavir o cambiar a tenofovir 1

• Resistencia a entecavir:

  • Cambiar a o añadir tenofovir 1

• Resistencia a telbivudina:

  • Añadir tenofovir o cambiar a tenofovir 1

Duración del tratamiento

• Pacientes HBeAg positivo:

  • Continuar tratamiento por al menos 12 meses después de la seroconversión HBeAg confirmada 2
  • Considerar tratamiento adicional de 3-6 meses después de la seroconversión para reducir la recaída 1

• Pacientes HBeAg negativo:

  • Generalmente requieren terapia a largo plazo debido a altas tasas de recaída 2
  • El objetivo ideal es la pérdida de HBsAg con supresión sostenida del ADN-VHB 2

• Pacientes con cirrosis:

  • Tratamiento indefinido, independientemente del estado HBeAg 1, 2

Situaciones especiales

Embarazo

• Considerar tratamiento en el tercer trimestre si ADN-VHB >200,000 UI/ml para prevenir la transmisión vertical 2
• Tenofovir es el antiviral preferido durante el embarazo 2

Coinfección VIH-VHB

• Incluir tenofovir en el régimen HAART 2
• No usar entecavir como monoterapia en pacientes no tratados para VIH 3

Pacientes inmunosuprimidos

• Todos los pacientes HBsAg positivos deben recibir terapia antiviral profiláctica durante la inmunosupresión o quimioterapia 2
• Monitorizar estrechamente después de la discontinuación del tratamiento antiviral 2

Puntos clave y advertencias

• La discontinuación abrupta del tratamiento antiviral puede provocar exacerbaciones graves de hepatitis 3
• El objetivo principal del tratamiento es prevenir la progresión a cirrosis, carcinoma hepatocelular y muerte relacionada con enfermedad hepática 1
• La adherencia al tratamiento es crucial para prevenir la resistencia viral 1
• Los pacientes deben ser monitorizados durante al menos 6-12 meses después de la discontinuación del tratamiento 2
• La acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis son complicaciones raras pero graves de los análogos de nucleós(t)idos 3