What is the most likely cause of a patient's worsening condition after discontinuing hydrocortisone (cortisol) in a case of septic shock that initially responded to hydrocortisone without requiring vasopressors (e.g. norepinephrine)?

Causa más probable del empeoramiento tras suspender hidrocortisona en choque séptico

La causa más probable del empeoramiento del paciente con choque séptico tras suspender la hidrocortisona es la insuficiencia suprarrenal relativa o el efecto rebote hemodinámico e inmunológico por la suspensión abrupta del corticoide. 1

Fisiopatología del fenómeno

El deterioro clínico observado puede explicarse por varios mecanismos:

1. Insuficiencia suprarrenal relativa:

   • Durante el choque séptico, aproximadamente 25% de los pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal relativa 1
   • Estos pacientes tienen una producción de cortisol "inadecuada" para el nivel de estrés fisiológico que enfrentan 2
   • La suspensión del corticoide exógeno revela esta incapacidad para mantener una respuesta adecuada al estrés

2. Efecto rebote hemodinámico e inmunológico:

   • Se ha documentado un efecto rebote tanto hemodinámico como inmunológico tras la suspensión abrupta de corticosteroides 1
   • Este efecto puede manifestarse como hipotensión recurrente y aumento de mediadores inflamatorios

Evidencia que respalda esta explicación

• Un estudio cruzado demostró efectos rebote hemodinámicos e inmunológicos después de la interrupción abrupta de corticosteroides 1

• Los pacientes con producción "inadecuada" de esteroides parecen ser más sensibles a los efectos hemodinámicos del cortisol, y responden mejor a la terapia con hidrocortisona 2

• La hidrocortisona en dosis de estrés (100 mg cada 8 horas) ha demostrado revertir el choque séptico en pacientes con niveles basales de cortisol <25 μg/dL 3

• El 95% de los pacientes que responden a esteroides (definido como suspensión de vasopresores en 24 horas) tienen concentraciones basales de cortisol <25 μg/dL 3

Manejo recomendado

1. Reiniciar la terapia con hidrocortisona:

   • Administrar hidrocortisona en dosis de estrés (100 mg cada 8 horas o 200-300 mg/día) 1, 4
   • Considerar infusión continua en lugar de bolos para evitar picos de glucemia 1

2. Duración y suspensión adecuada:

   • Mantener la hidrocortisona hasta que se resuelva el choque y ya no se requieran vasopresores 1
   • Realizar una disminución gradual de la dosis (destete) durante varios días para evitar el efecto rebote 1
   • No existe consenso sobre la duración óptima (3 vs 7 días), pero se debe evitar la suspensión abrupta 1

Puntos clave a considerar

• No es necesario realizar prueba de estimulación con ACTH para decidir el tratamiento en este escenario 1

• Un nivel de cortisol basal <25 μg/dL en un paciente con choque séptico es un umbral diagnóstico útil para identificar a quienes responderán a la terapia con glucocorticoides 3

• La respuesta favorable inicial a hidrocortisona sin requerir aminas sugiere que este paciente tiene una insuficiencia suprarrenal relativa y se beneficiará de la reintroducción y posterior destete gradual del corticoide 4, 2

Precauciones

• Vigilar efectos secundarios como hiperglucemia e hipernatremia durante el tratamiento con hidrocortisona 1

• Considerar factores que puedan interferir con la absorción de corticoides orales, como algunos agentes formadores de volumen (psyllium) 5

• Recordar que la suspensión de hidrocortisona debe ser gradual especialmente en pacientes que han demostrado dependencia hemodinámica de corticoides 1