Diagnóstico y Manejo del Infarto Tipo 4b (Trombosis del Stent)
El manejo del infarto tipo 4b (trombosis del stent) requiere intervención coronaria percutánea urgente con terapia antitrombótica intensiva, incluyendo aspiración de trombo, inhibidores potentes de P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) y anticoagulación intravenosa. 1
Definición y Diagnóstico
El infarto tipo 4b se define como un infarto de miocardio asociado con trombosis del stent, detectado mediante angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica, con elevación y/o caída de biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia. 1
Criterios diagnósticos:
- Evidencia angiográfica de trombosis del stent
- Síntomas de isquemia miocárdica
- Elevación de troponinas cardíacas (>99º percentil)
- Cambios electrocardiográficos compatibles con isquemia
Manejo Agudo
1. Intervención Coronaria Percutánea (ICP) de Emergencia
- Tiempo objetivo: Realizar ICP lo antes posible (idealmente dentro de 90 minutos desde el primer contacto médico) 1
- Estrategia intervencionista:
2. Terapia Antitrombótica Intensiva
- Inhibidores P2Y12 potentes:
- Anticoagulación:
- Heparina no fraccionada durante el procedimiento
- Considerar bivalirudin como alternativa 1
- Aspirina: 150-325 mg (dosis de carga masticable) seguida de 75-100 mg diarios 1
3. Manejo del Fenómeno de No-Reflow
- Frecuente en trombosis del stent (10-40% de casos) 1
- Opciones terapéuticas:
Consideraciones Especiales
Factores de riesgo para trombosis del stent:
- Mala adherencia a la terapia antiagregante dual 1
- Resistencia a clopidogrel o aspirina 4
- Stents mal expandidos o mal posicionados 1
- Múltiples stents en la arteria responsable del infarto 5
- Alta carga trombótica 6
Prevención de recurrencias:
- Duración prolongada de DAPT: mínimo 12 meses, considerar extensión en pacientes de alto riesgo
- Monitorización de adherencia: educación intensiva al paciente
- Considerar pruebas de función plaquetaria: en casos de trombosis recurrente 4
- Evaluación con IVUS/OCT: para identificar causas mecánicas (expansión inadecuada, mala aposición) 1
Algoritmo de Manejo
Diagnóstico rápido:
- ECG de 12 derivaciones
- Troponinas seriadas
- Angiografía coronaria urgente
Tratamiento inmediato:
- Aspiración de trombo
- Angioplastia con balón
- Considerar nuevo stent si hay disección o stent infraexpandido
- Inhibidores GP IIb/IIIa en casos seleccionados
Terapia antitrombótica:
- Prasugrel o ticagrelor (preferidos sobre clopidogrel)
- Aspirina
- Anticoagulación durante el procedimiento
Prevención secundaria:
- DAPT prolongada
- Estatinas de alta intensidad
- Control estricto de factores de riesgo
- Seguimiento estrecho de adherencia al tratamiento
Pronóstico
La trombosis del stent se asocia con alta mortalidad (20-45%) y mayor riesgo de recurrencia 1. Los pacientes que reciben múltiples stents en la arteria responsable del infarto tienen mayor riesgo de trombosis del stent y revascularización urgente al año 5.
En casos de alta carga trombótica, la estrategia de stent diferido (7 días después de terapia antitrombótica intensiva) puede mejorar la perfusión miocárdica y reducir eventos adversos en comparación con el stent inmediato 6.