Is systemic isotretinoin safe for patients with primary sclerosing cholangitis?

Системный изотретиноин не рекомендуется для пациентов с первичным склерозирующим холангитом

Системный изотретиноин не рекомендуется для пациентов с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) из-за потенциального риска гепатотоксичности и отсутствия данных о его безопасности у этой категории пациентов.

Обоснование рекомендации

Особенности первичного склерозирующего холангита

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся:

• Прогрессирующими фиброзно-стенотическими стриктурами желчных протоков 1
• Непредсказуемым течением с серьезными осложнениями 1
• Высоким риском развития холангиокарциномы и колоректального рака 2
• Частой ассоциацией с воспалительными заболеваниями кишечника 1

Риски системного изотретиноина при ПСХ

1. Гепатотоксичность изотретиноина:

   • Системный изотретиноин известен своим потенциалом вызывать повышение печеночных ферментов
   • У пациентов с уже существующим заболеванием печени риск гепатотоксичности значительно выше

2. Отсутствие доказательной базы:

   • В руководстве Британского общества гастроэнтерологии по диагностике и лечению ПСХ не упоминается безопасность применения изотретиноина 1
   • Нет специальных исследований, оценивающих безопасность изотретиноина у пациентов с ПСХ

3. Потенциальное усугубление холестаза:

   • ПСХ характеризуется нарушением оттока желчи
   • Изотретиноин может усугубить холестаз, что особенно опасно для пациентов с ПСХ

Терапевтические подходы к ПСХ

Рекомендации по лечению ПСХ

1. Фармакотерапия:

   • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) не рекомендуется для рутинного лечения ПСХ (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) 1
   • Кортикостероиды и иммуносупрессанты не показаны для лечения классического ПСХ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств) 1
   • Кортикостероиды могут быть показаны пациентам с дополнительными признаками аутоиммунного гепатита или IgG4-связанного склерозирующего холангита 1

2. Эндоскопические вмешательства:

   • ЭРХПГ рекомендуется только после экспертной мультидисциплинарной оценки для обоснования эндоскопического вмешательства 1
   • При доминирующих стриктурах предпочтительна билиарная дилатация, а не установка билиарных стентов 1

3. Наблюдение и скрининг:

   • Рекомендуется пожизненное наблюдение из-за непредсказуемого течения заболевания 1
   • Колоноскопия с биопсией для выявления колита у всех пациентов с ПСХ 1
   • Эндоскопический скрининг варикозно расширенных вен пищевода при наличии признаков цирроза и/или портальной гипертензии 1

Практические рекомендации для пациентов с ПСХ, нуждающихся в лечении акне

Альтернативные подходы к лечению акне у пациентов с ПСХ:

1. Местная терапия:

   • Топические ретиноиды (адапален, третиноин)
   • Бензоил пероксид
   • Топические антибиотики

2. Системная терапия с осторожностью:

   • Антибиотики (доксициклин, миноциклин) под тщательным контролем печеночных ферментов
   • Гормональная терапия для женщин (при отсутствии противопоказаний)

3. Мониторинг:

   • Регулярный контроль печеночных ферментов
   • Оценка симптомов холестаза
   • Периодические неинвазивные исследования (МРХПГ, динамическая МРТ печени)

Заключение

Пациентам с первичным склерозирующим холангитом не следует назначать системный изотретиноин из-за потенциального риска гепатотоксичности и отсутствия данных о его безопасности при этом заболевании. Лечение акне у таких пациентов должно основываться на местных препаратах и альтернативных системных методах с тщательным мониторингом функции печени.