Variación del Gasto Cardiaco y Llenado Ventricular en la Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular (FA) debe manejarse mediante control del ritmo o control de la frecuencia cardíaca, junto con anticoagulación basada en el riesgo de tromboembolismo, priorizando la reducción de morbimortalidad y mejora de la calidad de vida del paciente. 1, 2
Efectos Hemodinámicos de la FA
La FA afecta el gasto cardíaco y el llenado ventricular de varias maneras:
- Pérdida de la contracción auricular coordinada ("patada auricular")
- Respuesta ventricular rápida e irregular
- Disminución del tiempo de llenado diastólico
- Aturdimiento auricular post-cardioversión (disfunción mecánica transitoria)
Estos cambios pueden reducir el gasto cardíaco entre un 15-30%, especialmente en pacientes con disfunción ventricular preexistente.
Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe incluir:
- Determinación del tipo de FA (primer episodio, paroxística, persistente o permanente)
- Evaluación de síntomas asociados
- ECG para verificar el ritmo y detectar anomalías estructurales
- Ecocardiograma para evaluar:
- Pruebas de función tiroidea
Estrategias de Manejo
1. Control de la Frecuencia Cardíaca
El control de la frecuencia es la estrategia preferida para la mayoría de los pacientes, especialmente:
- Pacientes mayores de 65 años
- FA permanente
- Pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos
- Pacientes con baja probabilidad de mantener ritmo sinusal
Objetivos del control de frecuencia:
- Frecuencia cardíaca en reposo <100 lpm 3
- Algunos estudios sugieren que un control menos estricto (<110 lpm) puede ser no inferior al control estricto (<80 lpm) 4
Fármacos para control de frecuencia:
- Primera línea para FEVI >40%: betabloqueantes, diltiazem o verapamilo 2
- Primera línea para FEVI ≤40%: betabloqueantes y/o digoxina 2
- La digoxina no debe usarse como monoterapia en pacientes activos o con FA paroxística 1, 2
2. Control del Ritmo
El control del ritmo es apropiado para:
- Pacientes sintomáticos a pesar del control de frecuencia
- Pacientes jóvenes
- Primer episodio de FA
- FA secundaria a causa corregible
- Pacientes con dificultad para controlar la frecuencia 1
Opciones para restaurar el ritmo sinusal:
- Cardioversión eléctrica: método de elección para FA con inestabilidad hemodinámica 1, 2
- Cardioversión farmacológica: más efectiva cuando se inicia dentro de los 7 días del inicio de la FA 1
Fármacos antiarrítmicos para mantener ritmo sinusal:
- Pacientes sin cardiopatía estructural: dronedarona, flecainida, propafenona o sotalol 3
- Pacientes con función ventricular anormal pero FEVI >35%: dronedarona, sotalol o amiodarona 3
- Pacientes con FEVI <35%: amiodarona 3
3. Prevención del Tromboembolismo
La anticoagulación es fundamental independientemente de la estrategia de control de ritmo o frecuencia:
- Evaluar riesgo de ictus mediante escala CHA₂DS₂-VASc 2
- Anticoagulación recomendada para puntuaciones ≥2
- Anticoagulación considerada para puntuación = 1
- Generalmente no necesaria para puntuación = 0
Anticoagulantes:
- Los anticoagulantes orales directos (ACOD) son preferibles a los antagonistas de vitamina K excepto en pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral 2
- Para warfarina, mantener INR entre 2.0-3.0 5
Consideraciones para Cardioversión
Para FA >48 horas o de duración desconocida:
Para FA <48 horas:
- Se puede realizar cardioversión inmediata
- Iniciar heparina antes del procedimiento 1
Algoritmo de Decisión
- Evaluación inicial completa
- Iniciar anticoagulación según riesgo CHA₂DS₂-VASc
- Decidir estrategia:
- Control de frecuencia si: edad avanzada, FA permanente, asintomático, comorbilidades significativas
- Control de ritmo si: joven, sintomático, primer episodio, FA secundaria a causa corregible
Complicaciones y Precauciones
- El "aturdimiento auricular" post-cardioversión puede durar semanas, justificando la anticoagulación prolongada 1
- La cardioversión sin anticoagulación adecuada en FA >48 horas conlleva alto riesgo de tromboembolismo 2
- No realizar cardioversión eléctrica en pacientes con toxicidad digitálica o hipopotasemia 2
La elección entre control de ritmo y control de frecuencia debe basarse en la probabilidad de mantener el ritmo sinusal a largo plazo y en los síntomas del paciente, recordando que el control de la frecuencia ha demostrado no ser inferior al control del ritmo en términos de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores 6, 7.