When is digoxin used instead of amiodarone in unstable atrial fibrillation?

Uso de Digoxina versus Amiodarona en Fibrilación Auricular con Paciente Inestable

La digoxina se recomienda en lugar de amiodarona en pacientes con fibrilación auricular inestable que presentan insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda, especialmente cuando no tienen vía accesoria. 1

Indicaciones para Digoxina en FA Inestable

• Insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda:

  • La administración intravenosa de digoxina está recomendada para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca que no tienen vía accesoria (Nivel de Evidencia: B) 1
  • La digoxina es efectiva para controlar la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes con FA y está indicada para pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda o individuos sedentarios 1

• Pacientes sedentarios:

  • En pacientes que llevan un estilo de vida predominantemente sedentario (particularmente en ancianos), la digoxina sola puede ser el agente de elección 2

Indicaciones para Amiodarona en FA Inestable

• Cuando otras medidas son ineficaces o están contraindicadas:

  • La amiodarona intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia cardíaca en pacientes con FA cuando otras medidas son ineficaces o están contraindicadas (Nivel de Evidencia: C) 1

• Control de frecuencia cuando otros fármacos fallan:

  • Cuando la frecuencia ventricular no puede ser controlada adecuadamente tanto en reposo como durante el ejercicio usando betabloqueantes, antagonistas de calcio no dihidropiridínicos o digoxina, solos o en combinación 1

Algoritmo de Selección entre Digoxina y Amiodarona

1. Evaluar la presencia de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda:

   • Si está presente → Usar digoxina IV 1
   • Si no está presente → Considerar betabloqueantes o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos 1

2. Evaluar nivel de actividad del paciente:

   • Paciente sedentario → Preferir digoxina 1, 2
   • Paciente activo → La digoxina sola no controla adecuadamente la frecuencia durante el ejercicio 3

3. Evaluar presencia de vía accesoria (síndrome WPW):

   • Si hay vía accesoria → EVITAR digoxina (puede acelerar paradójicamente la respuesta ventricular) 1
   • Sin vía accesoria → Digoxina es segura 1

4. Evaluar respuesta a tratamientos previos:

   • Si otros fármacos han fallado o están contraindicados → Considerar amiodarona IV 1
   • Si es primer intento de control → Preferir digoxina en contexto de insuficiencia cardíaca 1

Eficacia Comparativa

• La amiodarona IV en bolo es más efectiva que la digoxina para el control de la frecuencia cardíaca y la conversión a ritmo sinusal en pacientes con FA y respuesta ventricular rápida 4
• Sin embargo, para el control de frecuencia a largo plazo, la digoxina y la amiodarona a dosis bajas tienen eficacia similar 5

Precauciones y Contraindicaciones

• No usar digoxina:

  • Como único agente para controlar la frecuencia de respuesta ventricular en pacientes con FA paroxística 1
  • En pacientes con síndrome de preexcitación (puede acelerar paradójicamente la respuesta ventricular) 1

• Precaución con amiodarona:

  • Puede causar hipotensión asintomática 4
  • Potencial toxicidad importante incluyendo fibrosis pulmonar, daño hepático y proarritmia 1
  • La carga oral de amiodarona a dosis alta puede empeorar la hemodinámica en pacientes con descompensación reciente de insuficiencia cardíaca o hipotensión 1

Consideraciones Adicionales

• En pacientes con FA inestable, la cardioversión eléctrica debe ser considerada como primera opción si hay compromiso hemodinámico significativo 1
• La combinación de digoxina con betabloqueantes o antagonistas de calcio no dihidropiridínicos puede ser razonable para controlar la frecuencia cardíaca tanto en reposo como durante el ejercicio 1
• La digoxina reduce la frecuencia cardíaca en reposo pero no durante el ejercicio 3

En resumen, la digoxina es preferible a la amiodarona en pacientes con FA inestable que tienen insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda, mientras que la amiodarona debe reservarse para cuando otras medidas han fallado o están contraindicadas.