What treatments are used for insufficiently managed heart failure?

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Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca insuficientemente controlada, se debe implementar un esquema terapéutico escalonado que incluya inhibidores de la ECA, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona y diuréticos, ajustando las dosis hasta alcanzar las dosis objetivo demostradas en ensayos clínicos.

Terapia Farmacológica de Primera Línea

Inhibidores de la ECA

  • Constituyen la piedra angular del tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%)
  • Procedimiento recomendado para iniciar un IECA 1:
    • Revisar la necesidad y dosis de diuréticos y vasodilatadores
    • Evitar diuresis excesiva antes del tratamiento
    • Comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta dosis de mantenimiento
    • Monitorizar función renal, electrolitos y presión arterial

Betabloqueantes

  • Recomendados para todos los pacientes con insuficiencia cardíaca estable leve, moderada y grave con FEVI reducida en clase NYHA II-IV 1
  • Se deben iniciar con dosis bajas y aumentar gradualmente ("start-low, go-slow")
  • Betabloqueantes con evidencia en insuficiencia cardíaca: carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol y nebivolol 2
  • El carvedilol (betabloqueante no selectivo) ha mostrado menor mortalidad comparado con metoprolol tartrato 1

Diuréticos

  • Siempre administrados junto con un IECA 1
  • Para insuficiencia cardíaca con retención de líquidos, usar diuréticos de asa o tiazídicos
  • Si la respuesta es insuficiente 1:
    • Aumentar la dosis del diurético
    • Combinar diuréticos de asa y tiazídicos
    • Con retención persistente de líquidos: administrar diuréticos de asa dos veces al día
    • En insuficiencia cardíaca crónica grave, añadir metolazona con monitorización frecuente de creatinina y electrolitos

Terapia de Segunda Línea

Antagonistas de los Receptores de Aldosterona

  • Recomendados en insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III-IV) además de IECA y diuréticos 1
  • Espironolactona: iniciar con dosis bajas (12,5-25 mg diarios) y titular hasta 25-50 mg diarios 2
  • Monitorizar potasio y función renal durante la titulación

Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II)

  • Considerar en pacientes que no toleran IECA 1
  • En combinación con IECA pueden mejorar los síntomas y reducir hospitalizaciones 1
  • Producen menos efectos secundarios (especialmente tos) que los IECA 1

Digitálicos

  • Indicados en fibrilación auricular con cualquier grado de insuficiencia cardíaca para reducir la frecuencia ventricular 1
  • En ritmo sinusal, recomendados para mejorar el estado clínico de pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA y diuréticos 1
  • La combinación de digoxina y betabloqueantes parece superior a cualquiera de los agentes por separado 1

Terapia Avanzada

Inhibidores de SGLT2

  • Dapagliflozina o empagliflozina están indicados independientemente del estado diabético para reducir mortalidad y hospitalizaciones 2
  • Dosis recomendada: 10 mg diarios 2

Terapia con Dispositivos

  • Desfibrilador cardioversor implantable (DCI): recomendado para pacientes con FEVI ≤35% a pesar de terapia médica óptima 2
  • Terapia de resincronización cardíaca (TRC): recomendada para pacientes con FEVI ≤35%, QRS ≥130 ms y bloqueo de rama izquierda 2

Manejo de Insuficiencia Cardíaca Avanzada o Refractaria

Para pacientes que persisten en NYHA IV a pesar del tratamiento óptimo 1:

  • Reconsiderar trasplante cardíaco
  • Soporte inotrópico intermitente
  • En casos terminales, considerar tratamiento paliativo incluyendo opiáceos para alivio de síntomas

Consideraciones Especiales

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada

  • Evidencia insuficiente para recomendar terapias específicas 1
  • Tratamiento de comorbilidades y terapia diurética para manejar la retención de líquidos 1
  • Los IECA y ARA-II no han demostrado disminuir la mortalidad o el riesgo de hospitalización en este grupo de pacientes 3

Empeoramiento de la Insuficiencia Cardíaca

Causas frecuentes 1:

  • Incumplimiento del régimen prescrito (sal, líquidos, medicación)
  • Fármacos recién prescritos (antiarrítmicos, AINE, verapamilo, diltiazem)
  • Abuso de alcohol
  • Disfunción renal (uso excesivo de diuréticos)
  • Infección
  • Embolia pulmonar
  • Disfunción tiroidea
  • Anemia

Monitorización y Seguimiento

  • Evaluación regular de síntomas, estado de volumen y adherencia a la medicación 2
  • Monitorización de función renal, electrolitos y presión arterial 2
  • Ajuste de diuréticos según estado de congestión 2
  • Estrategia de "titulación forzada" para alcanzar dosis objetivo 2

Advertencias y Precauciones

  • Evitar bloqueadores de canales de calcio como diltiazem o verapamilo 2
  • Evitar combinar ARA-II con IECA y antagonistas de aldosterona debido al mayor riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia 2
  • Evitar AINE durante el tratamiento con IECA 1
  • Monitorizar estrechamente la función renal y los electrolitos durante la titulación de medicamentos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona 1, 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Heart Failure Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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