What is the medical approach for treating peritonitis associated with peritoneal dialysis?

Abordaje Médico para Peritonitis Asociada a Diálisis Peritoneal

El tratamiento empírico inicial para peritonitis asociada a diálisis peritoneal debe incluir vancomicina intraperitoneal para cobertura de organismos Gram-positivos y un antibiótico con cobertura para Gram-negativos como ceftazidima o gentamicina, con ajuste posterior según cultivos y antibiograma. 1, 2

Diagnóstico

La peritonitis es una complicación frecuente y grave en pacientes con diálisis peritoneal que puede llevar a:

• Aumento de morbilidad y mortalidad
• Hospitalización
• Necesidad de cambio a hemodiálisis

El diagnóstico se basa en:

• Líquido peritoneal turbio
• Recuento celular >100 leucocitos/mm³ con >50% de neutrófilos
• Cultivo positivo del líquido peritoneal

Tratamiento Antibiótico Empírico

Antibióticos de primera línea:

• Cobertura para Gram-positivos: Vancomicina intraperitoneal (IP) 15-30 mg/kg cada 5-7 días 2
• Cobertura para Gram-negativos: Elegir una de las siguientes opciones:
  • Ceftazidima IP 1-1.5 g/día 3
  • Gentamicina IP 0.6 mg/kg/día (con precaución por nefrotoxicidad) 2

Vía de administración:

• La administración intraperitoneal es superior a la intravenosa para el tratamiento de peritonitis asociada a DP 4, 5
• Las dosis continuas e intermitentes de antibióticos IP tienen tasas similares de fracaso del tratamiento y recaída 4

Ajuste del Tratamiento Según Cultivos

1. Peritonitis por Gram-positivos:

   • Continuar vancomicina IP si es sensible
   • Para SARM o Enterococcus resistentes, considerar linezolid, quinupristina/dalfopristina o daptomicina 1

2. Peritonitis por Gram-negativos:

   • Ajustar antibiótico según antibiograma
   • Para organismos productores de BLEE, considerar carbapenémicos

3. Peritonitis fúngica:

   • Retirada inmediata del catéter de diálisis peritoneal 6
   • Anfotericina B intraperitoneal e intravenosa 6
   • Considerar voriconazol, posaconazol o itraconazol como terapia de rescate 6

Duración del Tratamiento

• Peritonitis no complicada: 14 días de tratamiento antibiótico
• Peritonitis por Staphylococcus aureus: mínimo 21 días
• Peritonitis fúngica: 14-21 días después de la retirada del catéter

Indicaciones para Retirada del Catéter

• Peritonitis refractaria (no responde después de 5 días de antibióticos adecuados)
• Peritonitis recurrente o recidivante
• Peritonitis fúngica (retirada inmediata) 6
• Peritonitis por micobacterias
• Infección del túnel o del sitio de salida concomitante con peritonitis

Consideraciones Especiales

1. Preservación de la función renal residual:

   • Evitar aminoglucósidos si existen alternativas igualmente efectivas 6
   • Evitar AINE y otros nefrotóxicos 6
   • Las episodios previos de peritonitis se asocian con disminución más rápida de la función renal 6

2. Dolor abdominal:

   • Evaluar si el dolor es durante la infusión (irritación por la punta del catéter), durante el llenado completo (presión relacionada con el volumen) o durante el drenaje (adherencias) 7
   • Considerar reducir el volumen de llenado en 25-50% si hay dolor relacionado con la presión 7

3. Monitorización de la adecuación de diálisis:

   • Las mediciones de aclaramiento peritoneal deben obtenerse cuando el paciente esté clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de un episodio de peritonitis 6
   • La peritonitis cambia transitoriamente al paciente a un transportador alto y disminuye la ultrafiltración 6

Prevención

• Entrenamiento adecuado del paciente en técnica aséptica
• Profilaxis antibiótica durante la inserción del catéter
• Cuidado meticuloso del orificio de salida del catéter
• Tratamiento rápido de infecciones del orificio de salida o del túnel

Complicaciones y Pronóstico

• La peritonitis recurrente puede llevar a fibrosis peritoneal y fallo de la membrana peritoneal
• Aproximadamente 3-5% de los episodios de peritonitis resultan en muerte
• 15-20% de los episodios requieren retirada del catéter y transferencia a hemodiálisis

El manejo oportuno y adecuado de la peritonitis asociada a diálisis peritoneal es crucial para reducir la morbilidad, preservar la función de la membrana peritoneal y mantener al paciente en esta modalidad de diálisis.