Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda
El manejo inicial de la pancreatitis aguda debe incluir resucitación con líquidos dirigida por objetivos, alimentación oral temprana dentro de las primeras 24 horas si es tolerada, y un nivel apropiado de atención basado en la evaluación de la gravedad. 1
Evaluación inicial y clasificación de gravedad
La pancreatitis aguda debe diagnosticarse cuando se presentan al menos dos de los siguientes criterios:
- Dolor abdominal superior característico
- Amilasa/lipasa ≥ 3 veces el límite superior normal
- Hallazgos característicos en imágenes transversales 2
Evaluación de la gravedad:
Herramientas de evaluación de gravedad:
- Impresión clínica de gravedad
- Puntuación APACHE II en las primeras 24 horas
- Proteína C reactiva >150 mg/l después de 48 horas
- Puntuación de Glasgow ≥3
- Falla orgánica persistente 3
Resucitación con líquidos
La terapia dirigida por objetivos es fundamental para todos los pacientes con pancreatitis aguda 1, 3
Objetivos:
- Mantener gasto urinario >0,5 ml/kg/h
- Saturación arterial >95%
- Normalización de frecuencia cardiaca y presión arterial 1
Se prefieren los cristaloides para la resucitación con líquidos 1
La resucitación inicial debe incluir oxígeno suplementario y líquidos IV con monitoreo de signos vitales 1
En casos graves, considerar monitoreo de presión venosa central 3
Soporte nutricional
- La alimentación oral temprana (dentro de las 24 horas) está fuertemente recomendada según sea tolerada, en lugar de mantener a los pacientes en ayuno 1, 3
- Para pacientes que no pueden tolerar alimentación oral:
Antibióticos y manejo de infecciones
- No se recomiendan antibióticos profilácticos de rutina en pancreatitis grave o necrotizante 1, 3
- Los antibióticos deben usarse solo para infecciones específicas como:
Estudios de imagen
- No es necesaria la TC de rutina en casos leves, a menos que haya deterioro clínico 3, 1
- Se debe considerar TC dinámica con contraste IV entre 3-10 días después del ingreso en casos graves 1
- El ultrasonido abdominal debe realizarse al ingreso para detectar colelitiasis o coledocolitiasis 3
Manejo según etiología
Pancreatitis biliar:
- CPRE urgente (dentro de 24 horas) para pacientes con colangitis concomitante 3
- CPRE temprana (dentro de 72 horas) para pacientes con alta sospecha de cálculo persistente en el conducto biliar común 3
- Colecistectomía durante la misma hospitalización, a menos que exista un plan definido para tratamiento definitivo dentro de las próximas dos semanas 3
Pancreatitis alcohólica:
Manejo de complicaciones
- Los pacientes con pancreatitis grave deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia 3
- La necrosis estéril generalmente no requiere tratamiento 3
- Los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática >30% deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen 3
- Los pacientes con necrosis infectada requerirán intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contienen material necrótico 3
Errores comunes a evitar
- Reanimación con líquidos demasiado agresiva (puede provocar complicaciones respiratorias)
- Retraso en la alimentación oral (puede prolongar la estancia hospitalaria)
- Uso rutinario de CPRE en pancreatitis biliar sin colangitis
- Colecistectomía tardía (aumenta el riesgo de ataques recurrentes) 1
La mortalidad general debe ser inferior al 10%, y menos del 30% en pancreatitis grave (complicada) 3.