What is the management and treatment for a cerebrovascular accident (CVA) or stroke?

Manejo y Tratamiento para Accidente Cerebrovascular

El manejo del accidente cerebrovascular (ACV) requiere una evaluación urgente y traslado inmediato a una unidad de ictus para recibir tratamiento especializado, ya que esto reduce significativamente la mortalidad y mejora los resultados funcionales independientemente de la edad, sexo, gravedad inicial y tipo de ACV. 1

Clasificación y Evaluación Inicial

Tipos de ACV:

• Isquémico (85-90%): Causado principalmente por arterioesclerosis de pequeños vasos, cardioembolismo y aterotromboembolismo de grandes arterias 2
• Hemorrágico (10-15%): Incluye hemorragia intracerebral y subaracnoidea 2

Evaluación Diagnóstica Urgente:

1. Neuroimagen inmediata:
   • TC cerebral sin contraste: primera línea para distinguir entre ACV isquémico y hemorrágico 1
   • La hipodensidad franca en TC dentro de las primeras 6 horas, afectación de un tercio o más del territorio de la ACM, y desplazamiento temprano de la línea media son hallazgos útiles para predecir edema cerebral 1
   • RM con difusión (DWI) dentro de las 6 horas es útil; volúmenes ≥80 mL predicen curso fulminante 1

Manejo del ACV Isquémico

Tratamiento Hiperagudo (primeras horas):

1. Trombolisis intravenosa:

   • Administración de rtPA (0,9 mg/kg; máximo 90 mg) dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas 1
   • Requiere selección cuidadosa de pacientes según criterios NINDS 1

2. Trombectomía endovascular:

   • Mayor beneficio cuando se realiza dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas 1
   • Puede considerarse hasta 24 horas en casos seleccionados 3
   • Para oclusiones en vasos más distales, debe basarse en la consideración cuidadosa de riesgos procedimentales, probabilidad de recanalización y gravedad del déficit clínico 1

Manejo Médico:

1. Soporte vital básico:

   • Protección de vía aérea, respiración y circulación 1
   • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica si hay deterioro del nivel de conciencia 1

2. Control de presión arterial:

   • Reducir con precaución la presión arterial elevada 1
   • Mantener presión arterial media adecuada en todo momento 1

3. Antiagregación plaquetaria:

   • Aspirina puede administrarse dentro de las primeras 48 horas por su seguridad razonable y pequeño beneficio 1

Manejo del ACV Hemorrágico

Tratamiento Agudo:

1. Control de presión arterial:

   • Control inmediato en pacientes con hemorragia intracraneal e hipertensión
   • Objetivo: presión arterial sistólica de 130-150 mmHg 1
   • Evitar reducción muy intensa y rápida por debajo del rango óptimo 1

2. Manejo de la coagulopatía:

   • Reversión inmediata del tratamiento anticoagulante con agentes específicos 1
   • No se recomiendan transfusiones de plaquetas en pacientes que reciben terapia antiplaquetaria única o doble 1

3. Intervención neuroquirúrgica:

   • En ACV cerebeloso con edema, debe realizarse craniectomía suboccipital con expansión dural en pacientes que se deterioran neurológicamente 1
   • La ventriculostomía para aliviar la hidrocefalia obstructiva debe acompañarse de craniectomía descompresiva suboccipital 1

Manejo del Edema Cerebral

ACV Supratentorial:

1. Monitorización:

   • La monitorización rutinaria de la presión intracraneal o la derivación del líquido cefalorraquídeo no está indicada 1

2. Craniectomía descompresiva:

   • Debe considerarse en pacientes que continúan deteriorándose neurológicamente 1
   • Existe incertidumbre sobre la eficacia en pacientes ≥60 años 1

ACV Cerebeloso:

1. Craniectomía suboccipital:
   • Debe realizarse en pacientes que se deterioran neurológicamente 1
   • La cirugía después de un infarto cerebeloso conduce a resultados funcionales aceptables en la mayoría de los pacientes 1

Rehabilitación y Cuidados Posteriores

1. Inicio de rehabilitación:

   • Comenzar rehabilitación después de 24-48 horas del inicio del ACV 1
   • La movilización muy temprana e intensa dentro de las primeras 24 horas se asocia con menor probabilidad de buena recuperación 1

2. Alta temprana con apoyo:

   • Beneficiosa para aumentar la probabilidad de que los pacientes vivan en casa a los 3 meses 1
   • Permite continuar la terapia de rehabilitación en el hogar con intensidad y experiencia similares a las hospitalarias 1

3. Unidad de ictus:

   • Atención por un equipo multidisciplinario con reuniones regulares (al menos semanales) 1
   • Mejora el resultado funcional y reduce la mortalidad independientemente de la edad, sexo, gravedad inicial y tipo de ACV 1

Puntos Clave y Advertencias

• El tiempo es cerebro: cada retraso de 30 minutos en la recanalización disminuye la probabilidad de un buen resultado funcional en un 8-14% 4
• El pronóstico varía según el tiempo hasta el tratamiento, extensión de la circulación colateral, tamaño del territorio afectado y éxito de la recanalización 4
• La tasa de deterioro neurológico temprano después de una hemorragia intracerebral está relacionada con el sangrado activo que puede continuar durante horas después del inicio de los síntomas 1
• En infartos hemisféricos supratentoriales con edema, se debe anticipar que un tercio de los pacientes quedarán gravemente discapacitados y completamente dependientes del cuidado incluso después de la craniectomía descompresiva 1

El manejo del ACV requiere un enfoque sistemático y organizado, con vías de atención claramente definidas para minimizar los retrasos en el tratamiento y optimizar los resultados.