Exploración Física por Pares Craneales en Accidentes Cerebro Vasculares
La evaluación sistemática de los pares craneales es fundamental en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) para localizar la lesión, determinar su extensión y guiar decisiones terapéuticas inmediatas.
Evaluación General
La exploración debe realizarse de manera ordenada, evaluando cada par craneal secuencialmente:
I Par Craneal (Olfatorio)
- Evaluar capacidad para detectar olores familiares en cada fosa nasal por separado
- Raramente afectado en ACV, excepto en lesiones de la arteria cerebral anterior
II Par Craneal (Óptico)
- Evaluar agudeza visual
- Realizar campimetría por confrontación
- Examinar fondo de ojo (buscar papiledema o hemorragias)
- Afectación en ACV de territorio de arteria cerebral posterior o arteria oftálmica
III, IV y VI Pares Craneales (Oculomotor, Troclear y Abducens)
- Evaluar pupilas (tamaño, simetría y reactividad a la luz)
- Examinar movimientos oculares en todas las direcciones
- Buscar ptosis palpebral
- Identificar desviaciones oculares o estrabismo
- La parálisis del III par con midriasis puede indicar compresión por herniación uncal 1
V Par Craneal (Trigémino)
- Evaluar sensibilidad facial en las tres ramas (oftálmica, maxilar y mandibular)
- Examinar reflejo corneal
- Valorar función motora de músculos masticatorios
- Afectación común en ACV de tronco cerebral
VII Par Craneal (Facial)
- Evaluar simetría facial en reposo y durante movimientos voluntarios
- Pedir al paciente que sonría, frunza el ceño, cierre los ojos con fuerza
- Distinguir entre parálisis facial central (afecta parte inferior de la cara) y periférica (afecta toda la hemicara) 1
- La parálisis facial central es característica de lesiones supranucleares (corteza motora)
VIII Par Craneal (Vestibulococlear)
- Evaluar audición (prueba del susurro)
- Valorar equilibrio y presencia de nistagmo
- Realizar prueba de Rinne y Weber si se sospecha déficit auditivo
- Afectación en ACV de territorio vertebrobasilar 1
IX y X Pares Craneales (Glosofaríngeo y Vago)
- Evaluar reflejo nauseoso
- Observar elevación simétrica del paladar blando
- Valorar fonación y deglución
- Detectar disfonía o disfagia
- Afectación frecuente en ACV de tronco cerebral, con riesgo de aspiración 1
XI Par Craneal (Espinal)
- Evaluar fuerza de músculos esternocleidomastoideo y trapecio
- Pedir al paciente que gire la cabeza contra resistencia y eleve los hombros
- Afectación en lesiones bulbares laterales 1
XII Par Craneal (Hipogloso)
- Observar la lengua en reposo y durante la protrusión
- Buscar atrofia, fasciculaciones o desviación
- La desviación de la lengua hacia el lado afectado es característica de lesión nuclear o infranuclear
Consideraciones Especiales por Territorio Vascular
ACV en Territorio Carotídeo
- Afectación predominante de pares craneales II (campo visual) y VII (facial inferior)
- Déficits motores y sensitivos contralaterales
- Posible afasia si compromete hemisferio dominante
ACV en Territorio Vertebrobasilar
- Mayor afectación de pares craneales III al XII
- Síntomas frecuentes: vértigo, disartria, disfagia, diplopía
- El síndrome de Wallenberg (infarto bulbar lateral) afecta V, IX, X y XI pares craneales 1
ACV en Tronco Cerebral
- Afectación múltiple de pares craneales con patrones específicos según localización
- Síndromes alternos (déficit de pares craneales ipsilaterales y déficit motor/sensitivo contralateral)
- Requiere evaluación urgente por riesgo vital 1
Pruebas Complementarias
- TC craneal sin contraste: primera línea en evaluación aguda de ACV 1
- RM cerebral: mayor sensibilidad para lesiones de tronco cerebral y fosa posterior 1
- Angiografía cerebral: indicada ante sospecha de disección arterial con afectación de pares craneales 1
Pitfalls y Consideraciones Importantes
- No confundir parálisis facial central con periférica - La diferenciación es crucial para localizar la lesión
- Evaluar siempre la deglución - La disfagia es frecuente y aumenta riesgo de neumonía aspirativa
- Descartar hipoglucemia - Puede simular déficits neurológicos focales incluyendo parálisis de pares craneales 2
- Considerar disección arterial - Especialmente en pacientes jóvenes con dolor cervical y déficits de pares craneales bajos 1
- Reevaluar periódicamente - Los déficits pueden progresar en las primeras horas del ACV
La exploración sistemática de los pares craneales, junto con la evaluación de otros signos neurológicos, permite localizar la lesión vascular y orientar las decisiones terapéuticas inmediatas, mejorando el pronóstico y reduciendo la morbimortalidad asociada al ACV.