What are the guidelines for using genomic and non-genomic steroids in patient treatment?

Guía de Esteroides Genómicos y No Genómicos en el Tratamiento de Pacientes

Mecanismos de Acción de los Esteroides

Los esteroides ejercen sus efectos terapéuticos a través de dos mecanismos principales:

1. Mecanismo genómico (clásico):

   • Actúa mediante la unión a receptores de glucocorticoides citoplasmáticos
   • Transloca al núcleo y modifica la transcripción génica
   • Efectos lentos (horas a días)
   • Responsable de efectos antiinflamatorios e inmunosupresores a largo plazo

2. Mecanismo no genómico (rápido):

   • Efectos inmediatos (minutos a horas)
   • Actúa a través de receptores de membrana
   • No requiere modificación de la transcripción génica
   • Responsable de efectos rápidos en situaciones agudas

Indicaciones Principales para el Uso de Esteroides

Se recomienda el uso de corticosteroides en las siguientes condiciones, priorizando la morbilidad, mortalidad y calidad de vida:

• Enfermedades glomerulares:

  • Síndrome nefrótico asociado con enfermedad de cambios mínimos (MCD) 1
  • Glomerulosclerosis focal y segmentaria (FSGS) idiopática con síndrome nefrótico 1
  • Nefropatía membranosa con síndrome nefrótico persistente 1

• Enfermedades neurológicas:

  • Edema cerebral asociado a tumores cerebrales 1
  • La dexametasona es el fármaco de elección para el tratamiento del edema cerebral sintomático asociado a tumores, con dosis típicas entre 4-16 mg/día 1

• Enfermedades pulmonares:

  • Sarcoidosis pulmonar 1

Dosificación y Administración

Dosis Recomendadas:

1. Para glomerulonefritis:

   • Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg) o 2 mg/kg en días alternos (máximo 120 mg) 1
   • Duración inicial: mínimo 4 semanas, máximo 16 semanas o hasta remisión completa 1
   • Reducción gradual durante 6 meses después de lograr remisión completa 1

2. Para edema cerebral por tumores:

   • Dexametasona 4-16 mg/día como dosis única diaria 1
   • La dosis de 4 mg ha demostrado similar eficacia a dosis más altas con menos efectos secundarios 1

3. Para sarcoidosis:

   • Considerar terapia biológica si los esteroides son tóxicos o insuficientemente efectivos 1

Vía de Administración:

• Preferencia por administración oral para la mayoría de los pacientes 1
• Considerar vía subcutánea en caso de efectos secundarios gastrointestinales 1
• Vía intravenosa para situaciones agudas o cuando la vía oral no es posible

Manejo Perioperatorio de Esteroides

En pacientes que reciben terapia con esteroides o la han recibido durante el último año:

• No hay evidencia suficiente que respalde la necesidad de administrar una dosis de estrés en caso de intervención quirúrgica 1
• Los pacientes con esteroides deben mantener su régimen habitual durante la cirugía 1
• En caso de hipotensión inexplicable y resistente a fluidos durante la cirugía, considerar insuficiencia suprarrenal y administrar 100 mg de hidrocortisona IV 1

Prevención y Manejo de Complicaciones

Complicaciones Infecciosas:

• Profilaxis para Pneumocystis jirovecii en pacientes que requieren tratamiento con esteroides >4 semanas, especialmente si reciben radioterapia o quimioterapia concurrente 1, 2
• Considerar profilaxis antibacteriana con fluoroquinolonas en pacientes de alto riesgo 1
• Profilaxis antiviral durante períodos de neutropenia 1
• El riesgo de infección es dependiente de la dosis y duración del tratamiento 2

Complicaciones Metabólicas:

• Control estricto de la glucosa usando insulina de escala móvil para disminuir complicaciones infecciosas 1
• Se recomienda el uso de antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones durante la terapia con esteroides 1
• Monitorización de calcio y vitamina D, con reposición según sea necesario 1

Complicaciones Musculoesqueléticas:

• Los corticosteroides disminuyen la formación ósea y aumentan la resorción ósea 3
• Considerar suplementos de calcio y vitamina D 3
• Se recomienda intervención para prevenir efectos óseos adversos en pacientes que recibirán al menos 5 mg de prednisona durante 3 meses o más 3

Reducción Gradual de Esteroides

• La suspensión abrupta de corticosteroides debe evitarse 3
• La insuficiencia suprarrenal secundaria puede minimizarse mediante la reducción gradual de la dosis 3
• Esta insuficiencia relativa puede persistir hasta 12 meses después de la interrupción de la terapia 3
• No existen reglas precisas para definir el calendario ideal de reducción, pero típicamente se recomienda una reducción durante 2-4 semanas 1
• Los pacientes con uso prolongado de esteroides pueden requerir un período más largo hasta la suspensión completa 1

Consideraciones Especiales

Uso de Esteroides en Inmunoterapia:

• Los esteroides pueden interferir con la eficacia de los inhibidores de puntos de control inmunitario 1
• Se debe usar la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible para minimizar el impacto perjudicial 1
• La reducción de esteroides debe ser gradual e individualizada según la respuesta del evento adverso relacionado con la inmunidad 1

Uso de Esteroides en Asma:

• Para síntomas intermitentes, usar agonistas beta de acción corta según sea necesario 4
• Para síntomas persistentes, agregar corticosteroides inhalados a dosis bajas 4
• El propionato de fluticasona (Flovent) es una opción de primera línea debido a su potencia y eficacia 4

Conclusión

Los corticosteroides son medicamentos potentes con efectos genómicos y no genómicos que deben utilizarse juiciosamente, considerando siempre el balance entre beneficios y riesgos. La selección del tipo de esteroide, dosis, vía de administración y duración del tratamiento debe basarse en la condición específica a tratar, la gravedad de la enfermedad y los factores de riesgo individuales del paciente para desarrollar complicaciones.