Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
El tratamiento estándar de la cetoacidosis diabética (CAD) requiere hidratación intravenosa agresiva, insulina intravenosa continua, corrección de electrolitos y tratamiento de la causa subyacente. 1
Diagnóstico y Clasificación
La CAD se diagnostica con los siguientes criterios:
- Glucemia >250 mg/dL (aunque puede ser <200 mg/dL en CAD euglucémica)
- pH arterial <7.3
- Bicarbonato sérico <18 mEq/L
- Presencia de cetonas en sangre u orina
- Anión gap >10-12 mEq/L
La severidad se clasifica según el pH arterial y niveles de bicarbonato:
- Leve: pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mEq/L
- Moderada: pH 7.00-7.24, bicarbonato 10-<15 mEq/L
- Severa: pH <7.00, bicarbonato <10 mEq/L
Tratamiento
1. Reposición de Fluidos
- Fase inicial: 15-20 mL/kg/h de solución salina 0.9% (aproximadamente 1-1.5 L) en la primera hora
- Fase de mantenimiento: 500-1000 mL/h hasta corregir la deshidratación 1
- Cuando la glucemia desciende a <200 mg/dL, cambiar a dextrosa 5% con solución salina
2. Terapia con Insulina
- Inicio: Bolo intravenoso de insulina regular 0.15 U/kg, seguido de infusión continua de 0.1 U/kg/h (5-7 U/h en adultos) 1
- Ajuste: Modificar según niveles de glucemia, con objetivo de descenso de 50-75 mg/dL/hora
- CAD leve: Puede tratarse con insulina regular subcutánea o intramuscular cada hora (0.1 U/kg después de dosis inicial de 0.4-0.6 U/kg) 2
- Transición a subcutánea: Iniciar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender la infusión IV para evitar hiperglucemia de rebote 1
3. Corrección de Electrolitos
- Potasio: Iniciar reposición cuando el nivel sérico es <5.5 mEq/L y hay diuresis adecuada
- Administrar 20-30 mEq de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) por litro de solución 1
- Bicarbonato: Generalmente no recomendado a menos que el pH sea <6.9 1
- En pacientes pediátricos con pH <7.0 después de la primera hora de hidratación, administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio durante 1 hora 2
- Fosfato: No se ha demostrado beneficio en la reposición rutinaria, pero puede considerarse en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 2
4. Monitorización
- Glucemia cada 1-2 horas
- Electrolitos, BUN y creatinina cada 2-4 horas
- pH venoso y bicarbonato cada 4-6 horas
- Balance hídrico estricto 1
Criterios de Resolución de CAD
- Glucemia <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3
- Anión gap normalizado 1
Complicaciones y Prevención
- Complicaciones comunes: Hipoglucemia, hipopotasemia, edema cerebral y acidosis hiperclorémica 1
- Prevención:
- Identificar y tratar factores precipitantes
- Asegurar acceso a insulina y suministros
- Seguimiento médico regular
- Educación sobre manejo durante días de enfermedad 1
Consideraciones Especiales
- CAD euglucémica: Puede ocurrir con inhibidores SGLT2, embarazo, reducción de ingesta alimentaria o ayuno 1, 3
- Inhibidores SGLT2: Suspender 3-4 días antes de cirugías programadas 1
- Embarazo: Mayor riesgo de CAD euglucémica; requiere atención médica inmediata 1
Plan de Alta
- Información sobre cambios en medicación
- Programación de citas de seguimiento
- Educación sobre manejo durante días de enfermedad para prevenir recurrencia 1
La cetoacidosis diabética es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato y monitorización cuidadosa para prevenir complicaciones graves y reducir la mortalidad.