Мигрень и риск инсульта: клинические взаимосвязи и тактика ведения
Мигрень с аурой значительно повышает риск ишемического и геморрагического инсульта, особенно у женщин моложе 55 лет, курящих и принимающих оральные контрацептивы. 1
Связь между мигренью и инсультом
Эпидемиологические данные
- Мигрень с аурой увеличивает риск ишемического инсульта (ОР 2,51; 95% ДИ 1,52-4,14) 1
- У женщин риск выше (ОР 2,08; 95% ДИ 1,13-3,84), чем у мужчин (ОР 1,37; 95% ДИ 0,89-2,11) 1
- Факторы, дополнительно повышающие риск:
- Возраст <45 лет (ОР 3,65; 95% ДИ 2,21-6,04)
- Курение (ОР 9,03; 95% ДИ 4,22-19,34)
- Прием оральных контрацептивов (ОР 7,02; 95% ДИ 1,51-32,68) 1
Риск геморрагического инсульта
- Женщины с активной мигренью с аурой имеют повышенный риск внутримозгового кровоизлияния (ОР 2,25; 95% ДИ 1,11-4,54) 1
- Риск фатального инсульта также повышен (ОР 3,56; 95% ДИ 1,23-10,31) 1
Структурные изменения головного мозга
- Пациенты с мигренью с аурой имеют повышенный риск инфарктоподобных очагов в головном мозге (ОР 1,4; 95% ДИ 1-1,8) 1
- У женщин с мигренью с аурой чаще встречаются очаги в мозжечке (ОР 1,9; 95% ДИ 1,4-2,6) 1
Механизмы связи мигрени и инсульта
- Гиперкоагуляционные состояния чаще встречаются у пациентов с мигренью (38,6% против 16,4% у пациентов без мигрени) 1
- Мигрень с аурой ассоциирована с гиперкоагуляцией у пациентов с инфарктами мозга моложе 50 лет (ОР 6,81; 95% ДИ 1,01-45,79) 1
- Анатомические варианты строения виллизиева круга чаще встречаются при мигрени с аурой (ОР 3,2; 95% ДИ 1,6-4,1) 1
- Патогенетические механизмы включают:
- Нарушение корковой возбудимости
- Распространяющуюся корковую депрессию
- Менингеальное воспаление
- Активацию тригеминоваскулярной системы 1
Тактика ведения пациентов с мигренью для снижения риска инсульта
Оценка сердечно-сосудистого риска
- У пациентов с мигренью с аурой необходимо выявлять и модифицировать все сосудистые факторы риска 1
- Особое внимание следует уделять женщинам моложе 55 лет с мигренью с аурой 1
Рекомендации по контрацепции
- Женщинам с мигренью с аурой рекомендуется рассмотреть альтернативные негормональные методы контрацепции вместо оральных контрацептивов 1
Противопоказания к приему триптанов
- Триптаны (суматриптан и др.) противопоказаны пациентам с:
- Ишемической болезнью сердца
- Вазоспастической стенокардией
- Инсультом или ТИА в анамнезе
- Гемиплегической или базилярной мигренью
- Неконтролируемой гипертензией 2
Особенности применения триптанов
- У пациентов с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска перед назначением триптанов необходимо провести кардиологическое обследование 2
- При отрицательных результатах кардиологического обследования первую дозу триптана рекомендуется принимать под медицинским наблюдением с проведением ЭКГ 2
- Необходимо прекратить прием триптанов при возникновении цереброваскулярных событий 2
Важные клинические аспекты и предостережения
- Нет доказательств того, что профилактическое лечение мигрени снижает риск инсульта 1
- Значение очагов белого вещества и других инфарктоподобных изменений на МРТ у пациентов с мигренью остается неясным 1
- Закрытие открытого овального окна для лечения мигрени и профилактики инсульта остается спорным, нет убедительных данных о его эффективности 1
- При частых приступах мигрени с аурой (более одного в неделю) риск ишемического инсульта значительно повышается (ОР 4,25; 95% ДИ 1,36-13,29) 1
Пациентам с мигренью необходимо объяснить повышенный риск сосудистых событий и важность контроля модифицируемых факторов риска, особенно отказа от курения и выбора альтернативных методов контрацепции у женщин с мигренью с аурой.