Tratamiento Antihipertensivo en Insuficiencia Cardíaca
Los inhibidores de la ECA (IECA), betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y diuréticos son el tratamiento antihipertensivo de primera línea para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). 1, 2
Tratamiento Farmacológico Escalonado
Primera línea (Clase I, Nivel A)
IECA o ARA-II: Recomendados para todos los pacientes con ICFEr sintomática para reducir el riesgo de hospitalización y muerte 1, 2
- Ejemplos: enalapril (dosis objetivo: 10-20mg BID), valsartán
- Si el paciente no tolera IECA (por tos), usar ARA-II
Betabloqueantes: Recomendados junto con IECA para pacientes con ICFEr estable 1, 2
- Específicamente: bisoprolol, carvedilol o metoprolol succinato
- Iniciar a dosis bajas y titular hasta dosis objetivo
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM): Recomendados para pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes 1, 2
- Espironolactona (25-50mg/día) o eplerenona (50mg/día)
- Monitorizar función renal y potasio
Diuréticos: Recomendados para mejorar síntomas y capacidad de ejercicio en pacientes con signos/síntomas de congestión 1
- Diuréticos tiazídicos para hipertensión leve
- Diuréticos de asa para insuficiencia cardíaca más severa
Segunda línea (Clase I, Nivel B)
Sacubitril/valsartán (ARNI): Recomendado como reemplazo del IECA para reducir el riesgo de hospitalización y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo con IECA, betabloqueante y ARM 1, 3
- Dosis inicial: 24/26mg BID
- Dosis objetivo: 97/103mg BID
Inhibidores SGLT2: Dapagliflozina o empagliflozina (10mg/día) para reducir mortalidad y hospitalizaciones 2
Consideraciones especiales
Pacientes afroamericanos: Hidralazina/dinitrato de isosorbide recomendado además del tratamiento estándar 1, 2
- Dosis inicial: 20mg/37.5mg TID
- Dosis objetivo: 40mg/75mg TID
Ivabradina: Considerar para pacientes con frecuencia cardíaca elevada (>70 lpm) en ritmo sinusal a pesar del tratamiento con betabloqueantes 1, 2
Medicamentos a evitar en ICFEr
Bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo): Contraindicados por aumentar el riesgo de empeoramiento de la IC 1
Moxonidina: No recomendada por preocupaciones de seguridad (aumento de mortalidad) 1
Antagonistas alfa-adrenérgicos: No recomendados por riesgo de empeoramiento de la IC 1
Objetivos de presión arterial
- El objetivo de presión arterial en pacientes con IC debe ser <130/80 mmHg 1
- En algunos pacientes, se puede considerar reducir aún más la PA a <120/80 mmHg 1
- Se debe tener precaución al reducir la PAD por debajo de 60 mmHg en pacientes diabéticos o mayores de 60 años con enfermedad coronaria 1
Algoritmo de tratamiento para hipertensión en ICFEr
- Iniciar IECA (o ARA-II si hay intolerancia) y betabloqueante simultáneamente 2, 4
- Añadir ARM si el paciente sigue sintomático
- Considerar cambiar IECA por sacubitril/valsartán si persisten los síntomas
- Ajustar diuréticos según signos de congestión
- Considerar terapias adicionales según características específicas del paciente:
- Inhibidores SGLT2
- Hidralazina/dinitrato de isosorbide (especialmente en afroamericanos)
- Ivabradina (si FC >70 lpm en ritmo sinusal)
Puntos clave para la práctica clínica
- La combinación temprana de IECA y betabloqueantes ha demostrado revertir el remodelado ventricular en IC leve a moderada 4
- Los diuréticos alivian los síntomas pero no han demostrado prolongar la vida 5
- Los IECA/ARA-II y betabloqueantes son fundamentales para mejorar la supervivencia 6, 7
- Existe una importante infrautilización de IECA en pacientes con IC, y muchos reciben dosis inferiores a las óptimas 8, 7
- El estudio PARADIGM-HF demostró que sacubitril/valsartán es superior a enalapril en reducir el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC 3
El tratamiento debe ser titulado hasta alcanzar las dosis objetivo utilizadas en los ensayos clínicos, con monitorización estrecha de la presión arterial, función renal y electrolitos durante la titulación 2.