What is the medical approach and treatment for sepsis according to Sepsis 3 guidelines?

Abordaje Médico y Tratamiento de la Sepsis según Sepsis-3

El tratamiento de la sepsis requiere una intervención inmediata con resucitación con fluidos (al menos 30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas) y administración de antimicrobianos de amplio espectro dentro de la primera hora tras el reconocimiento de la sepsis o shock séptico. 1, 2

Definición y Reconocimiento Temprano

La sepsis según Sepsis-3 se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El shock séptico es un subconjunto de la sepsis con anomalías circulatorias y metabólicas profundas que aumentan sustancialmente la mortalidad.

Criterios diagnósticos:

• Sospecha o confirmación de infección
• Aumento de puntuación SOFA ≥2 puntos (indica disfunción orgánica)
• Para shock séptico: hipotensión que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato >2 mmol/L a pesar de resucitación adecuada con fluidos

Manejo Inicial (Primera Hora)

1. Resucitación con fluidos:

   • Administrar al menos 30 ml/kg de cristaloides IV en las primeras 3 horas 1
   • Reevaluar frecuentemente el estado hemodinámico para guiar la administración adicional de fluidos

2. Terapia antimicrobiana:

   • Obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos (si no causa retraso >45 minutos) 1
   • Administrar antibióticos de amplio espectro IV dentro de la primera hora 2
   • Incluir cobertura para todos los patógenos probables (bacterianos, potencialmente fúngicos o virales)

3. Control de la fuente:

   • Identificar el foco de infección lo más rápidamente posible
   • Implementar medidas de control de la fuente (drenaje de abscesos, retirada de dispositivos infectados) tan pronto como sea médica y logísticamente posible 2

Soporte Hemodinámico

1. Objetivos hemodinámicos:

   • Mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg en pacientes que requieren vasopresores 1
   • Considerar normalizar los niveles de lactato como objetivo de resucitación si están elevados 1

2. Vasopresores:

   • Norepinefrina como vasopresor de primera elección 2, 3
   • Considerar vasopresina (0,03 U/min) para aumentar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina 2
   • Iniciar vasopresores si el paciente permanece hipotenso a pesar de la resucitación con fluidos

Monitorización y Evaluación Continua

1. Indicadores clínicos de perfusión tisular:

   • Tiempo de relleno capilar
   • Moteado cutáneo
   • Pulsos periféricos
   • Estado mental
   • Gasto urinario >0,5 ml/kg/hora 2

2. Evaluación hemodinámica adicional:

   • Utilizar variables dinámicas sobre estáticas para predecir la respuesta a fluidos 1
   • Realizar evaluación hemodinámica adicional (como evaluación de la función cardíaca) si el examen clínico no conduce a un diagnóstico claro 1

Optimización de la Terapia Antimicrobiana

1. Terapia empírica inicial:

   • Para shock séptico: terapia combinada con al menos dos antibióticos de diferentes clases 2
   • Para bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa: combinar β-lactámico de espectro extendido con aminoglucósido o fluoroquinolona 2
   • Para infecciones neumocócicas bacteriémicas con shock séptico: combinar β-lactámico y macrólido 2

2. Ajuste y duración:

   • Reevaluar diariamente el régimen antimicrobiano 1
   • Reducir la terapia una vez que se establezca la identificación del patógeno y las sensibilidades 1, 2
   • Duración estándar: 7-10 días para la mayoría de las infecciones graves 2
   • Considerar cursos más largos para respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables, bacteriemia por S. aureus, ciertas infecciones fúngicas/virales o pacientes inmunocomprometidos 2

Terapias de Soporte Adicionales

1. Ventilación mecánica (si es necesaria):

   • Utilizar volumen corriente objetivo de 6 ml/kg de peso corporal previsto en pacientes con SDRA inducido por sepsis 1
   • Limitar la presión meseta a ≤30 cmH2O 1
   • Posicionar a los pacientes en posición semirecumbente (cabecera elevada 30-45°) 2

2. Corticosteroides:

   • Considerar hidrocortisona (hasta 300 mg/día) en pacientes que requieren dosis crecientes de vasopresores 2

Prevención y Mejora de la Calidad

1. Implementar detección hospitalaria de sepsis para pacientes agudamente enfermos de alto riesgo 2
2. Reconocer la sepsis como una emergencia médica que requiere intervención inmediata 2

La implementación de un protocolo de sepsis que enfatice la administración temprana de antibióticos y la resucitación adecuada con fluidos se ha asociado con mejores resultados clínicos y menor mortalidad a los 28 días 4.