What therapeutic indications are recommended for a 50-year-old male patient with a history of diabetes mellitus, obesity, and hypertension (HTA) who presents with respiratory failure and is diagnosed with probable COVID-19 pneumonia, requiring mechanical ventilation via an orotracheal tube?

Manejo terapéutico para paciente con neumonía por COVID-19 en ventilación mecánica

Para un paciente masculino de 50 años con diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial que presenta insuficiencia respiratoria por probable neumonía COVID-19 y requiere ventilación mecánica, se recomienda implementar una estrategia de ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales bajos (4-6 ml/kg), presión meseta <30 cmH2O y PEEP óptimo, junto con dexametasona 6 mg diarios por vía intravenosa durante 10 días. 1

Manejo ventilatorio

Estrategia de ventilación protectora:

• Utilizar volúmenes tidales bajos (4-6 ml/kg de peso predicho)
• Mantener presión meseta <30 cmH2O
• Aplicar PEEP óptimo según severidad de la hipoxemia
• Para pacientes con SDRA moderado a severo (PaO2/FiO2 <150 mmHg), usar PEEP más alto 1

Posicionamiento:

• Implementar ventilación en posición prono por más de 12 horas diarias en pacientes con SDRA moderado a severo
• Mantener sedoanalgesia profunda durante las primeras 48 horas de ventilación mecánica 1

Monitorización:

• Confirmar la intubación endotraqueal con capnografía de onda continua
• Verificar la expansión bilateral del tórax durante la ventilación
• Registrar prominentemente la profundidad de inserción del tubo endotraqueal
• Considerar ultrasonido pulmonar o radiografía de tórax si hay duda sobre la ventilación bilateral 1

Terapia farmacológica

Corticosteroides:

• Administrar dexametasona 6 mg IV una vez al día durante 10 días 2
• No se recomienda dosis más altas (20 mg) ya que estudios recientes han demostrado mayor mortalidad a 28 días en pacientes con oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva 3
• No prolongar el tratamiento más de 10 días, ya que se ha asociado con mayor mortalidad intrahospitalaria 4

Terapia antiviral:

• Considerar remdesivir para pacientes con ventilación mecánica invasiva
• Dosis: 200 mg IV el primer día, seguido de 100 mg IV diarios
• La duración recomendada para pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva es de 10 días 5
• Realizar pruebas de función hepática antes de iniciar remdesivir y durante el tratamiento 5

Consideraciones adicionales

Monitoreo de complicaciones:

• Vigilar estrechamente signos vitales y estado respiratorio
• Monitorizar función renal y hepática regularmente
• Prevenir infecciones nosocomiales
• Implementar profilaxis para trombosis venosa profunda
• Implementar profilaxis para úlceras por estrés 1

Soporte avanzado:

• Considerar ECMO en etapas tempranas de COVID-19 crítico (menos de 7 días) cuando:
  • Persiste hipoxemia severa (PaO2/FiO2 <100 mmHg) a pesar de PEEP optimizado, bloqueadores neuromusculares y ventilación prona
  • Acidosis respiratoria compensatoria excesiva (pH <7.15) con ventilación mecánica optimizada
  • Presión meseta >30 cmH2O a pesar de ventilación protectora 1

Precauciones importantes

• Evitar desconexiones innecesarias del circuito ventilatorio para reducir la generación de aerosoles
• Utilizar sistemas de succión cerrados para aspiración traqueal
• Colocar sonda nasogástrica después de completar la intubación y establecer la ventilación 1
• Mantener la presión del manguito del tubo endotraqueal entre 25-30 cmH2O para prevenir fugas 1

Este abordaje terapéutico integral prioriza la protección pulmonar, el manejo adecuado de la inflamación y la prevención de complicaciones en pacientes con COVID-19 grave que requieren ventilación mecánica, especialmente considerando los factores de riesgo del paciente (diabetes, obesidad e hipertensión).