What treatment should be initiated for a 10-year-old patient with fever, cough, bilateral interstitial infiltrates on chest X-ray, and leukocytosis?

Tratamiento para Neumonía Adquirida en la Comunidad en Escolar de 10 Años

El tratamiento que debe iniciarse en este paciente es amoxicilina oral a dosis de 80-100 mg/kg/día dividida en tres tomas diarias durante 10 días. 1

Justificación del diagnóstico

El paciente presenta un cuadro clínico compatible con neumonía adquirida en la comunidad (NAC):

• Fiebre de 38°C por 10 días
• Tos en accesos
• Signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje intercostal)
• Hallazgos auscultatorios (estertores crepitantes bilaterales, sibilancias ocasionales)
• Radiografía con infiltrado intersticial bilateral
• Leucocitosis (12,100) con predominio de neutrófilos (75%)

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación de la severidad

• Paciente con signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje intercostal)
• Sin antecedentes de sibilancias previas
• Radiografía con infiltrado intersticial bilateral
• Leucocitosis moderada con neutrofilia

2. Elección del antibiótico según edad y patógeno probable

En niños mayores de 3 años, como este paciente de 10 años, los patógenos predominantes son:

• Streptococcus pneumoniae (más común)
• Bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)

La elección del tratamiento se basa en el cuadro clínico y radiológico:

• El cuadro clínico con fiebre, tos, dificultad respiratoria y leucocitosis con neutrofilia sugiere etiología neumocócica
• La presencia de infiltrado intersticial bilateral podría sugerir también patógenos atípicos

3. Tratamiento recomendado

Para neumonía neumocócica en niños mayores de 3 años:

• Primera línea: Amoxicilina 80-100 mg/kg/día dividida en tres dosis diarias durante 10 días 1

En caso de sospecha de patógenos atípicos:

• Alternativa: Macrólido (azitromicina) 1

Consideraciones importantes

1. Justificación de amoxicilina como primera línea:

   • Las guías clínicas recomiendan amoxicilina como tratamiento de referencia para neumonía neumocócica a cualquier edad 1
   • En niños mayores de 3 años con sospecha de neumonía neumocócica, la amoxicilina sigue siendo el tratamiento de elección 1

2. Cuándo considerar un macrólido:

   • Si el cuadro clínico y radiológico sugiere infección por M. pneumoniae o C. pneumoniae 1
   • En este caso, aunque hay infiltrado intersticial bilateral, los signos clínicos (fiebre, neutrofilia, dificultad respiratoria) sugieren más una etiología neumocócica

3. Cuándo considerar amoxicilina-clavulanato:

   • En niños menores de 5 años con vacunación incompleta contra H. influenzae tipo b
   • En presencia de otitis media purulenta concomitante
   • Este paciente tiene 10 años, por lo que no se justifica el uso de amoxicilina-clavulanato como primera línea 1

4. Monitorización del tratamiento:

   • Evaluar respuesta clínica a las 48-72 horas
   • Si no hay mejoría, considerar cambio de antibiótico o reevaluación diagnóstica 1
   • Duración total del tratamiento: 10 días para neumonía neumocócica 1

Puntos clave para evitar errores

• No iniciar tratamiento con macrólidos como primera línea a menos que haya clara evidencia de infección por patógenos atípicos
• No usar cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación como primera línea en este caso
• No combinar antibióticos inicialmente en un niño sin factores de riesgo 1
• Evaluar la respuesta al tratamiento a las 48-72 horas para considerar cambios si es necesario

La elección de amoxicilina como tratamiento inicial se basa en su eficacia demostrada contra S. pneumoniae, que sigue siendo el patógeno más común en neumonía adquirida en la comunidad en este grupo etario.