Información Indispensable en la Nota Preoperatoria para Paciente con Heridas por Arma de Fuego
La nota preoperatoria debe incluir obligatoriamente la descripción detallada del estado hemodinámico, clasificación del choque hipovolémico, hallazgos anatómicos de las lesiones y el plan quirúrgico específico para el bypass carotídeo y la colostomía.
Elementos Esenciales de la Nota Preoperatoria
1. Datos de Identificación y Administrativos
- Fecha y hora de elaboración
- Identificación completa del paciente
- Servicio tratante
- Nombre y firma del médico responsable
2. Evaluación del Estado Hemodinámico
- Signos vitales completos (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno)
- Clasificación del choque hipovolémico (Clase III-IV según ATLS) 1
- Descripción de la palidez, diaforesis y polipnea
- Estimación de pérdida sanguínea (>1500-2000 ml según hallazgos clínicos)
3. Descripción Detallada de las Lesiones
Herida cervical:
- Localización exacta del orificio de entrada
- Descripción del aumento de volumen y deformidad cervical
- Desviación traqueal hacia la derecha
- Lesión identificada de la arteria carótida izquierda con sangrado profuso
Herida abdominal:
- Descripción de la herida de 1 cm en fosa iliaca izquierda
- Signos de abdomen agudo
- Ausencia de orificio de salida del proyectil
4. Estudios Diagnósticos Realizados
- Resultados de estudios de imagen (si se realizaron)
- Valores de laboratorio relevantes (hemoglobina, hematocrito, tiempos de coagulación)
- Evaluación del estado ácido-base y déficit de base
5. Plan Quirúrgico
- Justificación del procedimiento de urgencia 1
- Descripción del bypass carotídeo planeado
- Descripción de la colostomía planeada por perforación de colon descendente
- Enfoque de control de daños si es aplicable 1
6. Consentimiento Informado
- Documentación del consentimiento informado (o su imposibilidad por urgencia vital)
- Riesgos específicos comunicados a familiares
7. Consideraciones Anestésicas
- Tipo de anestesia planeada
- Riesgos anestésicos específicos
- Necesidad de transfusión sanguínea
Consideraciones Especiales
Clasificación del Choque Hipovolémico
El paciente presenta signos compatibles con choque hipovolémico clase III-IV según la clasificación ATLS 1:
- Pérdida estimada >30-40% del volumen sanguíneo
- Taquicardia, hipotensión, disminución de la presión de pulso
- Alteración del estado mental (diaforesis)
- Polipnea (>30 respiraciones/minuto)
Enfoque de Control de Daños
Debido a la gravedad de las lesiones y el estado de choque, debe considerarse un enfoque de control de daños 1:
- Priorizar el control del sangrado carotídeo
- Realizar procedimientos abreviados para estabilización
- Considerar la posibilidad de reintervención programada
Advertencias y Precauciones
- Documentar el riesgo de isquemia cerebral durante el manejo de la lesión carotídea
- Señalar el riesgo de complicaciones infecciosas por la perforación colónica
- Indicar la necesidad de antibioticoterapia específica para flora intestinal
Errores Comunes a Evitar
- Omitir la clasificación del estado de choque
- No documentar adecuadamente el consentimiento informado o su excepción
- Descripción insuficiente de las lesiones anatómicas
- No especificar el plan quirúrgico completo para ambas lesiones
La elaboración adecuada de esta nota preoperatoria es fundamental no solo para cumplir con la normativa del expediente clínico, sino también para garantizar la continuidad de la atención y documentar apropiadamente la toma de decisiones en este paciente crítico.