Manejo del Síndrome Depresivo Mayor con Síntomas Persistentes a pesar del Tratamiento con Fluoxetina
Para un paciente con síndrome depresivo mayor que presenta síntomas depresivos persistentes a pesar del tratamiento prolongado con fluoxetina, se recomienda aumentar la dosis del antidepresivo actual como primera estrategia antes de considerar cambiar o aumentar con otro medicamento.
Evaluación de la respuesta actual al tratamiento
- Antes de modificar el tratamiento, es fundamental evaluar:
- Adherencia al tratamiento actual
- Dosis actual de fluoxetina (verificar si es óptima)
- Duración del tratamiento actual
- Gravedad de los síntomas residuales
- Efectos secundarios presentes
Opciones de tratamiento secuencial
1. Optimización de la dosis de fluoxetina
- Aumentar la dosis de fluoxetina es la primera estrategia recomendada 1
- Si el paciente toma 20 mg/día, considerar aumentar a 40 mg/día 2
- La respuesta al aumento de dosis es favorable en aproximadamente 57% de los pacientes 2
2. Si la optimización de dosis no es efectiva después de 4-8 semanas:
Opción A: Cambio a otro antidepresivo
- Cambiar a venlafaxina es particularmente efectivo cuando la fluoxetina no ha sido eficaz para tratar depresión con ansiedad 1
- Cambiar a sertralina es otra alternativa eficaz, especialmente en pacientes con agitación psicomotora o melancolía 1
- El estudio STAR*D demostró que 1 de cada 4 pacientes logra remisión completa al cambiar a otro antidepresivo 3
Opción B: Estrategias de aumento/combinación
Añadir terapia cognitivo-conductual (TCC) al tratamiento farmacológico 1
- La TCC es tan efectiva como los antidepresivos para tratar síntomas residuales y prevenir recaídas
- Se recomienda 14 sesiones individuales durante 4 meses (60-90 minutos por sesión)
Considerar la adición de bupropión de liberación sostenida 3, 1
- Particularmente útil si hay síntomas residuales de fatiga o falta de energía
- El 54% de los pacientes no logran remisión con antidepresivos de segunda generación en monoterapia
Considerar mirtazapina como aumento si hay insomnio asociado 1
- Ofrece un inicio de acción más rápido en comparación con otros antidepresivos
- Beneficioso para pacientes con problemas de sueño debido a sus propiedades sedantes
Monitorización del tratamiento
Evaluar la respuesta al tratamiento regularmente utilizando instrumentos estandarizados 1
- A las 4 semanas y 8 semanas después de cada cambio de tratamiento
- Monitorizar tanto el alivio de síntomas como los efectos secundarios
El objetivo del tratamiento debe ser la remisión completa, no solo la mejoría parcial 1
- Incluso síntomas residuales leves aumentan significativamente el riesgo de recaída
- La falta de energía/motivación es el síntoma residual más común (23.5% de los pacientes)
Consideraciones importantes
Aproximadamente el 38% de los pacientes no logran respuesta al tratamiento durante 6-12 semanas de tratamiento inicial con antidepresivos 3, 1
Si múltiples antidepresivos de segunda generación fallan, considerar estrategias más avanzadas como la combinación olanzapina/fluoxetina para depresión resistente al tratamiento 1
Para pacientes con depresión recurrente (tres o más episodios), se recomienda tratamiento de mantenimiento prolongado para prevenir recaídas 3
En casos de depresión con ansiedad comórbida, priorizar el tratamiento de los síntomas depresivos 1
La evidencia actual respalda un enfoque escalonado, comenzando con la optimización de la dosis del antidepresivo actual antes de cambiar a otras estrategias más complejas.