What is the treatment for a patient with gastrointestinal (GI) bleeding?

Tratamiento del Sangrado de Tubo Digestivo

El manejo inicial del sangrado de tubo digestivo debe incluir resucitación hemodinámica inmediata, corrección de coagulopatías, estratificación del riesgo, y endoscopía diagnóstica y terapéutica dentro de las primeras 24 horas. 1

Evaluación Inicial y Resucitación

• Evaluación hemodinámica:

  • Calcular el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica), valor >1 indica inestabilidad 1
  • Establecer al menos dos accesos intravenosos de gran calibre 1
  • Iniciar resucitación con cristaloides para restaurar estabilidad hemodinámica 1

• Transfusión sanguínea restrictiva:

  • Umbral de hemoglobina de 7 g/dL (objetivo 7-9 g/dL) en pacientes sin enfermedad cardiovascular 1, 2
  • Umbral de hemoglobina de 8 g/dL (objetivo ≥10 g/dL) en pacientes con enfermedad cardiovascular 1, 2

• Corrección de coagulopatías:

  • Corregir INR >1.5 con plasma fresco congelado y vitamina K 2, 1
  • Corregir trombocitopenia <50,000/μL con transfusión de plaquetas 2, 1
  • En sangrado asociado a warfarina, administrar complejo protrombínico y vitamina K 2

Evaluación Diagnóstica

1. Determinar origen del sangrado:

   • Hasta 15% de los sangrados aparentemente bajos tienen origen alto 1
   • Realizar lavado nasogástrico si hay sospecha de origen alto 2

2. Abordaje diagnóstico:

   • Sangrado alto: Endoscopía superior dentro de las primeras 24 horas 1, 3
   • Sangrado bajo: Colonoscopía después de preparación intestinal adecuada 1, 3
   • Paciente inestable: Considerar angiografía por TC inmediata (detecta sangrado a tasas de 0.3-1.0 mL/min) 1

Tratamiento Específico

Sangrado de Origen Alto:

• Terapia farmacológica:

  • Inhibidores de bomba de protones (IBP) intravenosos 4
  • En sospecha de várices: antibióticos y fármacos vasoactivos 1, 4

• Tratamiento endoscópico:

  • Úlceras con estigmas de alto riesgo: terapia combinada (inyección, térmica, clips) 4
  • Várices esofágicas: ligadura 4
  • Várices gástricas: adhesivo tisular 4

Sangrado de Origen Bajo:

• Tratamiento endoscópico:

  • Aplicar terapia hemostática en lesiones con estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido) 3
  • La modalidad hemostática depende de la etiología, acceso al sitio de sangrado y experiencia del endoscopista 3

• Intervenciones radiológicas:

  • Considerar en pacientes de alto riesgo con sangrado continuo que no responden a la resucitación 3
  • Opciones: gammagrafía con glóbulos rojos marcados, angiografía por TC, angiografía convencional 3

Manejo de Antitrombóticos

• No suspender rutinariamente aspirina a dosis bajas para prevención secundaria 1
• En pacientes con alto riesgo trombótico, considerar heparina de bajo peso molecular 48 horas después del sangrado 2
• Reiniciar warfarina 7 días después del cese del sangrado 2

Consideraciones Especiales

• Proctitis por radiación: Considerar enemas de sucralfato o formalina 2
• Nutrición:
  • En sangrado por úlceras con alto riesgo de resangrado o várices, esperar al menos 48 horas después de la terapia endoscópica 5
  • En casos de bajo riesgo (Forrest IIc y III), gastritis o angiodisplasia, reiniciar alimentación tan pronto como sea tolerada 5

Intervención Quirúrgica

• Considerar cirugía en casos de:
  • Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de resucitación agresiva
  • Requerimiento de >6 unidades de transfusión sanguínea
  • Sangrado recurrente significativo que no responde a terapias no quirúrgicas
  • Sangrado de una lesión gastrointestinal segmentaria susceptible de curación quirúrgica 1

La estratificación adecuada del riesgo y el tratamiento oportuno son fundamentales para reducir la morbimortalidad asociada al sangrado de tubo digestivo.