Manejo de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo y sus Complicaciones
El manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo debe ser agresivo y oportuno, con tratamiento inmediato de la hipertensión severa (≥160/110 mmHg) utilizando labetalol intravenoso o nifedipina oral en un entorno monitoreado para prevenir complicaciones maternas graves como el accidente cerebrovascular hemorrágico. 1
Clasificación de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
1. Hipertensión Crónica
- Hipertensión preexistente antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación
- Complicaciones principales:
- Preeclampsia sobreañadida (hasta 25% de los casos)
- Restricción del crecimiento fetal
- Hipertensión materna acelerada 2
2. Hipertensión Gestacional
- Hipertensión de novo que se desarrolla después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria
- Complicaciones principales:
- Progresión a preeclampsia (aproximadamente 25% de los casos)
- Mayor riesgo cuando se presenta antes de las 34 semanas 2
3. Preeclampsia
- Hipertensión gestacional acompañada de proteinuria y/o disfunción de órganos maternos
- Complicaciones principales:
4. Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica
- Desarrollo de características de preeclampsia en mujeres con hipertensión preexistente
- Complicaciones: Combinación de las complicaciones de hipertensión crónica y preeclampsia 2
Manejo de la Crisis Hipertensiva en el Embarazo
Tratamiento Agudo de la Hipertensión Severa
- Definición: PA ≥160/110 mmHg durante >15 minutos 1
- Tratamiento inmediato:
- Labetalol IV: primera línea
- Nifedipina oral: alternativa efectiva
- Hidralazina IV: opción adicional 1
- Objetivo de PA: 140-150/90-100 mmHg 1, 3
- Monitorización: Control de PA cada 10-15 minutos hasta estabilización 1
Prevención de Convulsiones en Preeclampsia
- Sulfato de magnesio: Administrar a mujeres con preeclampsia que presenten:
- Precaución: No administrar concomitantemente con bloqueadores de canales de calcio debido al riesgo de hipotensión 1
Manejo Específico por Tipo de Trastorno Hipertensivo
1. Hipertensión Crónica
- Tratamiento farmacológico: Iniciar o ajustar cuando PA ≥140/90 mmHg 4
- Medicamentos recomendados:
- Medicamentos contraindicados:
- Inhibidores ECA, ARA-II, inhibidores directos de renina
- Atenolol (riesgo de restricción del crecimiento fetal)
- Diuréticos (uso con precaución) 1
- Monitorización:
- Evaluación del crecimiento fetal cada 2-4 semanas
- Vigilancia de desarrollo de preeclampsia sobreañadida 2
2. Hipertensión Gestacional
- Principios clave de manejo:
- Control de PA a niveles de 110-140/85 mmHg
- Monitorización para desarrollo de preeclampsia
- Vigilancia del crecimiento fetal, especialmente si el ácido úrico materno está elevado 2
- Monitorización:
- Análisis de orina en cada visita
- Pruebas sanguíneas (hemoglobina, plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico y creatinina) a las 28 y 34 semanas como mínimo
- Evaluación del bienestar fetal con ultrasonido desde las 26 semanas 2
- Momento del parto: Se puede retrasar hasta las 39+6 semanas si la PA se puede controlar, la monitorización fetal es tranquilizadora y no se ha desarrollado preeclampsia 2
3. Preeclampsia
- Evaluación inicial: Todas las mujeres deben ser evaluadas en el hospital cuando se diagnostican por primera vez 2
- Monitorización materna:
- Control de PA
- Evaluaciones repetidas de proteinuria si aún no está presente
- Evaluación clínica incluyendo clonus
- Análisis de sangre dos veces por semana (Hb, recuento de plaquetas, enzimas hepáticas, creatinina y ácido úrico) 2
- Monitorización fetal:
- Evaluación de biometría fetal
- Líquido amniótico
- Doppler de arteria umbilical al diagnóstico inicial y posteriormente cada 2 semanas 2
- Indicaciones para el parto:
- Alcanzar 37 semanas de gestación
- Episodios repetidos de hipertensión severa a pesar del tratamiento con 3 clases de antihipertensivos
- Trombocitopenia progresiva
- Pruebas renales o hepáticas anormales progresivas
- Edema pulmonar
- Características neurológicas anormales (cefalea intensa intratable, escotomas visuales repetidos)
- Estado fetal no tranquilizador 2, 1
Complicaciones Específicas de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Complicaciones Maternas Agudas
- Síndrome HELLP: Complicación grave de la preeclampsia que incluye:
- Hemólisis
- Enzimas hepáticas elevadas
- Plaquetas bajas 2
- Eclampsia: Convulsiones en el contexto de preeclampsia 1
- Edema pulmonar: Más común en preeclampsia severa 2
- Insuficiencia renal aguda: Puede ocurrir en preeclampsia severa 2
- Accidente cerebrovascular hemorrágico: Complicación más temida de la hipertensión severa no controlada 1, 3
- Desprendimiento prematuro de placenta: Mayor riesgo en hipertensión no controlada 2
Complicaciones Fetales/Neonatales
- Restricción del crecimiento intrauterino: Común en todos los trastornos hipertensivos 2
- Prematuridad: Debido a la necesidad de parto temprano 2, 4
- Asfixia perinatal: Mayor riesgo en preeclampsia 7
- Mortalidad perinatal aumentada: Especialmente en preeclampsia de inicio temprano 2
Complicaciones a Largo Plazo
- Riesgo cardiovascular materno aumentado: Las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular posteriormente 1, 8
- Riesgo de recurrencia en embarazos futuros: Especialmente alto para preeclampsia 4
- Hipertensión crónica: Mayor riesgo de desarrollar hipertensión permanente después de trastornos hipertensivos del embarazo 8
Manejo Postparto
- Monitorización postparto: La PA típicamente aumenta en los primeros 5 días después del parto 1
- Duración del seguimiento: Continuar la monitorización durante al menos 72 horas en el hospital y 7-10 días postparto 1
- Medicamentos preferidos:
- Nifedipina
- Labetalol
- Enalapril (seguro durante la lactancia) 1
- Medicamentos a evitar: Metildopa debido al riesgo de depresión postparto 1
Puntos Clave para Recordar
- Todos los trastornos hipertensivos del embarazo pueden convertirse en emergencias, a menudo rápidamente 2
- La hipertensión severa (≥160/110 mmHg) requiere tratamiento urgente para prevenir complicaciones cerebrovasculares 1
- El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para la prevención de convulsiones en preeclampsia 2, 1
- El momento óptimo del parto depende del tipo de trastorno hipertensivo, la edad gestacional y el estado materno-fetal 2
- Las mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo requieren seguimiento a largo plazo por su mayor riesgo cardiovascular 1, 8