Manejo de infección urinaria en paciente con ERC en hemodiálisis y antecedente de sonda vesical
El manejo óptimo para esta paciente incluye tratamiento antimicrobiano dual para bacterias y hongos, con fluconazol para la infección fúngica y antibióticos empíricos para la infección bacteriana, considerando la retirada de la sonda vesical si aún está presente.
Evaluación inicial
- La paciente presenta signos claros de infección urinaria complicada:
- Leucorrea
- Bacteriuria moderada
- Leucocituria (6-8 leucocitos por campo)
- Presencia de levaduras moderadas e hifas
- Antecedente reciente de hospitalización y uso de sonda vesical (factor de riesgo importante)
- Enfermedad renal crónica KDIGO V en hemodiálisis (factor de complicación)
Abordaje diagnóstico
- Obtener cultivo de orina antes de iniciar tratamiento antimicrobiano 1
- Evaluar presencia de síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos, inestabilidad hemodinámica)
- Verificar si la sonda vesical aún está colocada
- Evaluar si hay signos de sepsis mediante qSOFA (frecuencia respiratoria ≥22/min, alteración del estado mental, presión arterial sistólica ≤100 mmHg) 2
Tratamiento antimicrobiano
Para la infección fúngica:
- Iniciar fluconazol (ajustado a función renal en hemodiálisis) 3
- Dosis: administrar después de cada sesión de hemodiálisis
- Duración: 14 días después del último cultivo positivo 2
- Si la paciente presenta inestabilidad hemodinámica, considerar anfotericina B 2
Para la infección bacteriana:
- Iniciar antibióticos empíricos considerando la alta probabilidad de patógenos resistentes por ser paciente en hemodiálisis con cateterización reciente 2:
- Vancomicina (para cobertura de gram-positivos)
- Más un antibiótico con cobertura para gram-negativos según el antibiograma local:
- Ceftriaxona, o
- Carbapenem, o
- Combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa 2
Duración del tratamiento:
- Infección no complicada: 7 días 2
- Infección complicada o respuesta lenta: 10-14 días 1
- Si hay bacteriemia persistente: 4-6 semanas 1
Manejo de la sonda vesical
- Si la sonda vesical aún está colocada y ha estado presente por más de 2 semanas, reemplazarla para acelerar la resolución de síntomas 1
- Evaluar diariamente la necesidad de mantener la sonda vesical y retirarla lo antes posible 1
- Si se decide mantener la sonda, considerar cambiarla por una nueva 2
Seguimiento
- Realizar cultivos de vigilancia una semana después de completar el tratamiento antibiótico 2
- Si los cultivos resultan positivos, considerar un curso más prolongado de antibióticos 2
- Monitorizar la función renal y los electrolitos durante el tratamiento
- Evaluar la respuesta clínica a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento
Consideraciones especiales
- Las infecciones urinarias asociadas a catéter en pacientes en hemodiálisis tienen mayor riesgo de complicaciones y mortalidad 4
- La presencia de levaduras e hifas sugiere una infección fúngica establecida que requiere tratamiento específico
- Los patógenos más comunes en infecciones urinarias asociadas a catéter incluyen E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., y Enterococcus spp. 2
- La resistencia antimicrobiana es más probable en pacientes con ERC en hemodiálisis 5
- Evitar el uso de fluoroquinolonas como tratamiento empírico si la tasa de resistencia local es >10% o si la paciente ha usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 2
Prevención de recurrencias
- Educación sobre higiene urogenital
- Evitar el uso innecesario de sondas vesicales
- Considerar profilaxis antimicrobiana solo en pacientes seleccionados de alto riesgo 1
- Técnica aséptica estricta si se requiere cateterización futura
El manejo adecuado y oportuno de esta infección urinaria complicada es crucial para prevenir complicaciones graves como bacteriemia y sepsis, que tienen una mortalidad significativamente mayor en pacientes en hemodiálisis 4.