Diagnóstico y tratamiento del infarto con elevación del segmento ST
El tratamiento inmediato del infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) debe incluir reperfusión urgente mediante intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de los 90 minutos del primer contacto médico o fibrinólisis dentro de los 30 minutos si la ICP no está disponible en tiempo adecuado, junto con aspirina y un inhibidor P2Y12 potente. 1
Diagnóstico del IAMCEST
El IAMCEST se define como:
- Elevación del segmento ST >0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas precordiales o adyacentes
- Nuevo bloqueo de rama izquierda
- Infarto posterior verdadero 1
Evaluación inicial:
- Realizar ECG dentro de los primeros 10 minutos del contacto médico
- Evaluar tiempo desde inicio de síntomas
- Valorar riesgo de sangrado y contraindicaciones para terapias específicas
- ECG derecho si se sospecha infarto inferior o del ventrículo derecho 1
Tratamiento inmediato
1. Terapia antitrombótica inicial:
- Aspirina: Administrar inmediatamente 162-325 mg (masticable o intravenosa si no puede tragar) 1
- Inhibidor P2Y12: Administrar carga de prasugrel (60 mg) o ticagrelor, o clopidogrel (600 mg) si los anteriores no están disponibles 1, 2
- Anticoagulación: Según estrategia de reperfusión seleccionada 1
2. Estrategia de reperfusión:
La elección depende del tiempo desde el inicio de síntomas y la disponibilidad de ICP:
A. ICP primaria (preferida si disponible en tiempo adecuado):
- Realizar si es posible dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico 1
- Trasladar directamente al laboratorio de cateterismo, evitando pasar por urgencias 1
- Continuar terapia antiagregante dual durante 12 meses 1, 2
B. Fibrinólisis (si ICP no disponible en tiempo adecuado):
- Administrar dentro de los 30 minutos del primer contacto médico si la ICP no es posible dentro de 120 minutos (o 90 minutos en pacientes <75 años con infarto anterior extenso y <2 horas de evolución) 1
- Preferiblemente en ámbito prehospitalario 1
- Utilizar agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 1
- Añadir clopidogrel a la aspirina 1
- Anticoagulación con enoxaparina (preferida) o heparina no fraccionada 1
- Trasladar a centro con capacidad de ICP inmediatamente después de la fibrinólisis 1
- Realizar angiografía entre 2-24 horas después de fibrinólisis exitosa 1
3. ICP de rescate:
- Indicada inmediatamente si la fibrinólisis fracasa (<50% de resolución del ST a los 60-90 minutos) 1
- Indicada en cualquier momento si hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o empeoramiento de la isquemia 1
Tratamientos adicionales en fase aguda
- Betabloqueantes orales: Iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes con insuficiencia cardíaca y/o FEVI <40% 1
- Evitar betabloqueantes intravenosos en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa 1
- Estatinas de alta intensidad: Iniciar lo antes posible 1
- IECA: Iniciar dentro de las primeras 24 horas en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, diabetes o infarto anterior 1
Consideraciones especiales
- El tiempo es crítico: minimizar retrasos entre inicio de síntomas y reperfusión 1
- En shock cardiogénico, trasladar inmediatamente a centro con capacidad de ICP 1
- Realizar ecocardiografía durante la hospitalización para evaluar función ventricular y detectar complicaciones mecánicas 1
Puntos clave para recordar
- El tiempo hasta la reperfusión es el factor más importante para reducir mortalidad
- La ICP primaria es preferible si está disponible en tiempo adecuado (<90-120 minutos)
- La aspirina e inhibidores P2Y12 deben administrarse lo antes posible
- La fibrinólisis es una alternativa válida cuando la ICP no está disponible en tiempo adecuado
- Tras fibrinólisis, se debe trasladar al paciente a un centro con capacidad de ICP
La mortalidad por IAMCEST se ha reducido significativamente con la implementación de sistemas organizados de atención y protocolos de reperfusión rápida, por lo que es fundamental seguir estas recomendaciones para optimizar los resultados 3.