Antikoagulationstherapie bei einem CHA₂DS₂-VASc Score von 3
Bei einem CHA₂DS₂-VASc Score von 3 wird eine orale Antikoagulation mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban empfohlen, da diese Medikamente gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin zu bevorzugen sind. 1
Begründung der Empfehlung
Ein CHA₂DS₂-VASc Score von 3 weist auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern hin. Die aktuellen Leitlinien der American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) und der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen eindeutig eine orale Antikoagulation bei:
- Männern mit einem Score ≥2
- Frauen mit einem Score ≥3 1
Auswahl des Antikoagulans
Erste Wahl: Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)
- Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban werden als erste Wahl empfohlen 1
- Vorteile gegenüber VKA:
- Kein regelmäßiges INR-Monitoring erforderlich
- Weniger Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln
- Geringeres intrakranielles Blutungsrisiko
- Mindestens gleichwertige Wirksamkeit 1
Alternative: Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
- Warfarin mit Ziel-INR 2,0-3,0 kann eingesetzt werden, wenn:
- DOAKs kontraindiziert sind
- Mechanische Herzklappen vorliegen
- Mittelschwere bis schwere Mitralstenose besteht 1
- Bei Warfarin-Therapie sollte die Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) >65% liegen 1
Besondere Situationen
Eingeschränkte Nierenfunktion
- Bei schwerer Niereninsuffizienz (CrCl <30 ml/min) sind DOAKs mit Vorsicht einzusetzen oder kontraindiziert
- Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz oder Dialyse ist Warfarin zu bevorzugen 1, 2
Mechanische Herzklappen oder Mitralstenose
- DOAKs sind kontraindiziert
- Warfarin (INR 2,0-3,0 oder höher) ist die einzige empfohlene Option 1
Begleitende Thrombozytenaggregationshemmung
- Die Kombination von oralen Antikoagulanzien mit Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko und sollte vermieden werden, wenn keine spezifische Indikation vorliegt 1
Blutungsrisiko
- Das Blutungsrisiko sollte mit dem HAS-BLED Score bewertet werden
- Ein hoher Blutungsrisiko-Score (≥3) sollte nicht zum Verzicht auf eine Antikoagulation führen, sondern zu:
- Engmaschigerer Überwachung
- Korrektur modifizierbarer Risikofaktoren
- Sorgfältiger Auswahl des Antikoagulans 1
Wichtige Hinweise
- Die Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Aspirin) wird zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern nicht empfohlen, unabhängig vom Schlaganfallrisiko 1
- Bei Patienten mit einem CHA₂DS₂-VASc Score von 3 ist das Schlaganfallrisiko ohne Antikoagulation deutlich erhöht (ca. 3,2% pro Jahr) 3, 4
- Neuere Studien zeigen, dass DOAKs bei Patienten mit höherem CHA₂DS₂-VASc Score (>4) einen besonders deutlichen Nutzen gegenüber Aspirin haben 5
Die Entscheidung für ein bestimmtes Antikoagulans sollte unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, Nierenfunktion, Begleitmedikation und Patientenpräferenzen getroffen werden, aber bei einem CHA₂DS₂-VASc Score von 3 ist eine orale Antikoagulation, vorzugsweise mit einem DOAK, klar indiziert.