Manejo y Tratamiento para Crisis Convulsivas
El lorazepam intravenoso es el tratamiento de primera línea más efectivo para las crisis convulsivas, con una tasa de éxito del 65% en el control de las convulsiones en los primeros 20 minutos de administración. Para el manejo de crisis convulsivas, se recomienda administrar lorazepam 4 mg IV lentamente (2 mg/min) como tratamiento inicial, pudiendo repetir la dosis si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento para Crisis Convulsivas
Primera línea (Fase Inicial - 0-5 minutos):
- Asegurar vía aérea, administrar oxígeno y establecer acceso venoso
- Monitorizar signos vitales
- Lorazepam 4 mg IV lento (2 mg/min) 1, 2
Segunda línea (Fase Establecida - 5-20 minutos):
Si las crisis persisten después de la primera dosis de benzodiazepina:
- Repetir dosis de lorazepam 4 mg IV 2
- Si continúan las crisis, administrar uno de los siguientes:
- Valproato IV: 20-30 mg/kg a 40 mg/min (preferible en pacientes hemodinámicamente inestables) 1, 5
- Levetiracetam IV: 30-50 mg/kg a 100 mg/min (perfil de seguridad favorable) 1, 6
- Fenitoína/Fosfenitoína IV: 18-20 mg/kg a 50 mg/min (monitorizar ECG y presión arterial) 1, 5
- Fenobarbital IV: 10-20 mg/kg (riesgo de depresión respiratoria e hipotensión) 5, 1
Tercera línea (Estado Epiléptico Refractario - >20 minutos):
Si las crisis persisten después de la segunda línea:
- Considerar intubación para protección de vía aérea 1
- Midazolam: 8-20 mg en bolo, seguido de infusión 4-30 mg/h 1
- Propofol: 2 mg/kg en bolo, seguido de infusión 5 mg/kg/h 1
- Pentobarbital: Considerar en casos refractarios a otras terapias 5
Consideraciones Importantes
Eficacia de los Medicamentos
- El lorazepam IV tiene una tasa de éxito del 65% en estado epiléptico generalizado convulsivo 7
- El valproato IV ha demostrado ser más efectivo que la fenitoína (66% vs 42%) con menor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 5
- El levetiracetam IV tiene una tasa de éxito del 73% con un perfil de seguridad favorable 1, 8
Monitorización
- Es fundamental la monitorización continua de signos vitales 1
- Si se utilizan bloqueantes neuromusculares, es obligatorio el monitoreo con EEG para detectar actividad convulsiva continua 1
- Se recomienda EEG si el paciente no recupera la conciencia después del cese aparente de las convulsiones 1
Precauciones y Advertencias
- Los bloqueantes neuromusculares NO detienen las convulsiones, solo enmascaran las manifestaciones clínicas 1
- Tener siempre disponible equipo para manejo de vía aérea antes de administrar benzodiazepinas 4, 2
- La hipotensión es más común con fenobarbital (77%) y propofol (42%) que con midazolam (30%) 5
- La depresión respiratoria es un efecto adverso común de las benzodiazepinas, pero la tasa es menor que las complicaciones de un estado epiléptico no tratado 9
Búsqueda y Tratamiento de Causas Subyacentes
- Hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia
- Toxicidad por drogas
- Infección del SNC o sistémica
- Accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal
- Síndromes de abstinencia 1
El tratamiento temprano es crucial para reducir la morbimortalidad asociada con las crisis convulsivas prolongadas, y la elección del fármaco debe basarse en la eficacia, seguridad y condición hemodinámica del paciente.