MANEJO DEL PACIENTE CON CHOQUE SÉPTICO DE ORIGEN URINARIO Y MÚLTIPLES COMORBILIDADES
El manejo inicial del paciente debe centrarse en la estabilización hemodinámica con fluidoterapia cristaloide, inicio inmediato de antibióticos de amplio espectro (preferentemente un carbapenem como meropenem), control del foco infeccioso urinario y soporte multiorgánico. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
Manejo Hemodinámico
- Continuar con resucitación con cristaloides (solución salina 0.9%) como primera línea para expansión del volumen intravascular 1
- Mantener la norepinefrina como vasopresor de elección para mantener una PAM ≥ 65 mmHg 1
- Monitorización hemodinámica continua con evaluación frecuente de signos de perfusión
Control del Foco Infeccioso
- Solicitar valoración urgente por urología para:
- Manejo adecuado de la sonda vesical de 3 vías (asegurar permeabilidad)
- Evaluación de la estenosis uretral y posible necesidad de cistostomía suprapúbica
- Irrigación vesical continua para manejo de la hematuria formadora de coágulos
Terapia Antimicrobiana
Antibióticos
- Mantener meropenem como antibiótico de elección por:
Duración
- Planificar tratamiento antibiótico por 7-10 días, con reevaluación diaria para posible desescalamiento según resultados microbiológicos 1
Manejo de Comorbilidades
Control Glucémico
- Implementar protocolo de insulinoterapia intravenosa para mantener niveles de glucosa ≤180 mg/dL 1
- Monitorizar glucemia cada 1-2 horas hasta estabilización, luego cada 4 horas 1
- Preferir muestras arteriales sobre capilares para medición de glucosa 1, 2
Manejo de Lesión Renal Aguda
- Monitorización estricta del balance hídrico
- Considerar terapia de reemplazo renal continua si empeora la función renal o presenta sobrecarga de volumen refractaria 1
- Evitar nefrotóxicos y ajustar medicamentos según función renal
Manejo de Fractura de Cadera
- Mantener profilaxis para trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular 1
- Diferir manejo quirúrgico hasta estabilización hemodinámica y control del cuadro séptico
Medidas de Soporte
Protección Gástrica
- Continuar inhibidor de bomba de protones (omeprazol) como profilaxis de úlcera por estrés 1
Nutrición
- Iniciar nutrición enteral temprana a través de la gastrostomía una vez estabilizado hemodinámicamente 1
- Evitar nutrición parenteral en los primeros días 1
Manejo Neurológico
- Mantener tratamiento antiepiléptico con valproato de magnesio
- Considerar niveles séricos para ajuste de dosis según función renal
Monitorización y Seguimiento
Parámetros Clínicos
- Signos vitales horarios con especial atención a presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
- Evaluación neurológica frecuente para detectar cambios en el estado mental
Laboratorios
- Hemograma, función renal, electrolitos y gasometría arterial cada 12-24 horas
- Cultivos de control según evolución clínica
- Procalcitonina seriada para evaluar respuesta al tratamiento y guiar duración de antibióticos 1
Consideraciones Especiales
Puntos Críticos
- La elección adecuada del antibiótico empírico es crucial para reducir la mortalidad en choque séptico de origen urinario 1, 3
- El control del foco infeccioso mediante el manejo adecuado de la vía urinaria es determinante para la evolución 3
- Los pacientes con choque séptico de origen urinario tienen alta mortalidad (30-40%), especialmente con comorbilidades como diabetes y lesión renal aguda 3, 4
Precauciones
- Vigilar estrechamente la función renal por el riesgo de deterioro progresivo
- Monitorizar los niveles de electrolitos, especialmente sodio y potasio
- Estar alerta a posibles complicaciones infecciosas secundarias (neumonía asociada a ventilación, bacteriemia por catéter)
El manejo integral de este paciente crítico requiere un abordaje multidisciplinario con participación de medicina intensiva, infectología, urología y nefrología para optimizar el pronóstico y reducir la mortalidad.