Ajuste de Medicamentos en Lesión Renal Aguda
En lesión renal aguda (LRA) no se deben ajustar los medicamentos según la tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada por fórmulas convencionales, ya que estas no son válidas cuando la creatinina sérica no está en estado estable. 1
Razones para no usar TFG estimada en LRA
- Las ecuaciones de estimación de TFG (Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI) están validadas para enfermedad renal crónica (ERC) pero no para LRA 2, 3
- En LRA, la creatinina sérica no está en estado estable, lo que invalida los supuestos básicos de estas ecuaciones 2
- Los estudios muestran que estas ecuaciones tienen límites de concordancia inaceptablemente amplios cuando se comparan con mediciones directas de TFG en pacientes con LRA 4
Consideraciones para la dosificación de medicamentos en LRA
Factores que afectan la farmacocinética en LRA:
- Cambios en el aclaramiento renal (dependiente de la función glomerular y tubular) 1
- Alteraciones en el metabolismo no renal de fármacos 1
- Cambios en los parámetros farmacocinéticos debido a:
- Sobrecarga de volumen
- Acidosis metabólica
- Interacciones medicamentosas
Recomendaciones para el manejo de medicamentos:
Evaluación del mecanismo de nefrotoxicidad del medicamento:
- Toxicidad tubular directa (como aminoglucósidos)
- Vasoconstricción renal (como AINE y medios de contraste)
- Nefritis intersticial (como AINE y β-lactámicos)
- Cristalización (como aciclovir) 1
Consideraciones para iniciar o mantener medicamentos:
- Modo de excreción (renal versus no renal)
- Potencial de nefrotoxicidad
- Efecto de la LRA en los metabolitos del fármaco
- Urgencia de su uso
- Disponibilidad de alternativas adecuadas 1
Cuándo evitar iniciar un nefrotóxico:
- Paciente con factores de riesgo conocidos para lesión renal
- Disponibilidad de un fármaco menos nefrotóxico
- El nefrotóxico se considera no esencial
- El paciente ya está recibiendo un fármaco nefrotóxico
- La duración prevista del tratamiento es crónica 1
Cuándo discontinuar un nefrotóxico:
- Evaluación de relación causal indica que el nefrotóxico es causa potencial de LRA
- Hay disponible un fármaco menos nefrotóxico
- El nefrotóxico se considera no esencial 1
Alternativas para la dosificación en LRA
- Ecuaciones cinéticas: El uso de ecuaciones cinéticas como la TFG cinética (KeGFR) o la ecuación de Jelliffe modificada pueden ser más apropiadas, aunque aún presentan limitaciones 2, 4
- Monitorización de niveles terapéuticos cuando sea posible 5
- Medición directa del aclaramiento de creatinina en 4 horas puede ser más precisa que las fórmulas estimativas 3
Recomendaciones específicas para antibióticos en LRA
Para antibióticos como teicoplanina en LRA:
- Mantener dosis de carga independientemente de la función renal
- Extender el intervalo de dosificación en lugar de reducir la dosis
- Monitorizar los niveles del fármaco más frecuentemente 5
La evidencia del consenso ADQI (Acute Disease Quality Initiative) establece claramente que en LRA los métodos convencionales de estimación de TFG no son adecuados para ajustar la dosificación de medicamentos, y se requieren enfoques más específicos que consideren la naturaleza dinámica de la función renal en esta condición 1.