Estadificación y Tratamiento de la Membrana Epirretiniana
La vitrectomía es el tratamiento de elección para pacientes con membrana epirretiniana (MER) sintomática que presentan disminución de agudeza visual, metamorfopsia, diplopía o dificultad para usar ambos ojos juntos, con una tasa de mejoría de aproximadamente 80% de los pacientes en al menos 2 líneas de agudeza visual tras la cirugía. 1
Definición y Clasificación
Las membranas epirretinianas son estructuras en forma de lámina que se desarrollan en la superficie interna de la retina neurosensorial. Pueden clasificarse en:
- Idiopáticas: Sin causa claramente identificable, asociadas a cambios relacionados con la edad del vítreo
- Secundarias: Asociadas a patologías retinianas como desprendimiento vítreo posterior (DVP), uveítis, desgarros retinianos, oclusiones venosas, retinopatía diabética, o tras cirugía intraocular, trauma o tratamiento láser retiniano 1
Diagnóstico y Estadificación
Evaluación Clínica
- Tomografía de Coherencia Óptica de Dominio Espectral (SD-OCT): Metodología altamente sensible y rutinaria para diagnosticar y caracterizar MER, tracción vitreomacular (TVM) y cambios retinianos asociados 1
- Angiografía con Fluoresceína (AF): Útil para detectar otras patologías retinianas asociadas a MER y evaluar cambios vasculares retinianos 1
Estadificación según OCT
La estadificación se basa principalmente en:
- Densidad de la membrana
- Severidad de la distorsión retiniana
- Cambios biomicroscópicos asociados
- Presencia de tracción vitreomacular (TVM):
- TVM focal (≤1500 μm)
- TVM amplia (>1500 μm) 1
Historia Natural
- Estabilidad: La mayoría de las MER permanecen relativamente estables y no requieren tratamiento 1
- Progresión: Solo el 29% de las MER progresan en 5 años; 26% regresan y 39% permanecen aproximadamente igual 1
- Resolución espontánea: En pacientes con TVM de 1500 μm o menos, la incidencia de liberación espontánea de la tracción ocurre en aproximadamente 30-40% de los ojos durante un seguimiento de 1-2 años 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Observación
Indicaciones para observación:
- MER asintomática o mínimamente sintomática
- Buena agudeza visual
- Mínima metamorfopsia
Seguimiento recomendado:
- Pruebas periódicas de visión central monocular (rejilla de Amsler)
- Evaluación de cambios como aumento de metamorfopsia o desarrollo de escotoma central pequeño 1
2. Intervención Quirúrgica
Indicaciones para vitrectomía:
- Disminución de agudeza visual
- Metamorfopsia significativa
- Diplopía
- Dificultad para usar ambos ojos juntos 1
- TVM amplia (>1500 μm)
- Desprendimiento patológico de la mácula
- Agudeza visual inicial deficiente 1
Resultados esperados:
- Aproximadamente 80% de los pacientes mejoran al menos 2 líneas de agudeza visual 1
- Mayor mejoría en metamorfopsia y agudeza visual 1
3. Tratamiento Farmacológico
Ocriplasmina (vitreolisis farmacológica):
- Aprobada por la FDA para inyección intravítrea en el tratamiento de la adhesión vitreomacular sintomática
- Eficacia limitada en MER: solo 8.7% de liberación en pacientes con MER/TVM comparado con 1.5% en el grupo placebo 1
- No recomendada como tratamiento principal para MER 1
Consideraciones Importantes
Factores Pronósticos
- La cirugía temprana para MER puede resultar en mejor recuperación de agudeza visual a largo plazo que la cirugía diferida 1
- El retraso en la cirugía en pacientes que progresan no tiene un resultado final desfavorable en comparación con la cirugía inmediata 2
Complicaciones Quirúrgicas
- Hemorragia intraoperatoria y desgarros retinianos
- Esclerosis nuclear progresiva postoperatoria
- Desgarros retinianos que causan desprendimientos
- Edema macular y epiteliopatía pigmentaria retiniana 3
Educación del Paciente
- Informar que la mayoría de las MER permanecerán estables
- Explicar que existe un procedimiento quirúrgico exitoso disponible para síntomas que empeoran
- Aconsejar sobre pruebas periódicas de visión central monocular
- Educar sobre signos y síntomas de progresión y pruebas regulares con rejilla de Amsler 1
- Informar sobre la generalmente larga duración de la rehabilitación postoperatoria y la posibilidad de síntomas persistentes 4
Puntos Clave para la Decisión Terapéutica
- La decisión de intervenir quirúrgicamente depende principalmente de la gravedad de los síntomas del paciente y su impacto en las actividades de la vida diaria
- Preguntar específicamente sobre afectaciones en la lectura o capacidad de conducir
- La cirugía es electiva, no urgente
- El momento de la intervención se considera en meses, no en días 1