How to manage glucose levels in patients with Advanced Liver Disease (ALD)?

Control Glucémico en MASLD (Enfermedad Hepática Asociada a Esteatosis Metabólica)

En pacientes con MASLD, se recomienda mantener un objetivo glucémico de 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L) para reducir el riesgo de complicaciones y mortalidad, evitando controles más estrictos que pueden provocar hipoglucemias potencialmente fatales. 1

Consideraciones Fisiopatológicas

La enfermedad hepática avanzada altera significativamente el metabolismo de la glucosa por varios mecanismos:

• Deterioro de la gluconeogénesis hepática
• Reducción del almacenamiento de glucógeno
• Hiperinsulinismo por disminución del aclaramiento hepático de insulina
• Resistencia a la insulina periférica
• Alteración del metabolismo de ácidos grasos y cetogénesis

Estas alteraciones predisponen tanto a hipoglucemia (especialmente en ayuno) como a hiperglucemia postprandial, siendo la hipoglucemia un problema clínicamente relevante y común en la insuficiencia hepática 1.

Objetivos Glucémicos

Los objetivos glucémicos deben adaptarse a la gravedad de la enfermedad hepática:

• Objetivo general: 140-180 mg/dL (7.8-10 mmol/L) 1
• Evitar: Control glucémico estricto (80-110 mg/dL o 4.5-6.0 mmol/L) ya que se asocia con episodios de hipoglucemia grave y mayor mortalidad 1
• Prioridad: Prevención de hipoglucemia, especialmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada 1

Monitorización Glucémica

• Monitorización frecuente: Especialmente durante la administración de soporte nutricional
• Considerar: Monitorización continua de glucosa (CGM) en pacientes con enfermedad hepática avanzada para detectar fluctuaciones glucémicas y prevenir hipoglucemias 1
• Vigilancia especial: Durante períodos de ayuno prolongado y en pacientes que reciben nutrición parenteral

Manejo Farmacológico

Medicamentos Recomendados:

1. Insulina:

   • Opción preferida en enfermedad hepática avanzada 1
   • Requiere ajuste de dosis (generalmente reducción) debido al metabolismo alterado 2
   • Monitorización estrecha para evitar hipoglucemia

2. Metformina:

   • Puede ser útil en pacientes con MASLD sin cirrosis avanzada 2
   • Contraindicada en insuficiencia hepática grave por riesgo de acidosis láctica

3. Pioglitazona:

   • Puede ser beneficiosa en pacientes con esteatosis hepática 1
   • No requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática 1
   • Evitar en insuficiencia hepática activa o ALT >2.5 veces el límite superior normal 1

Medicamentos a Usar con Precaución o Evitar:

1. Sulfonilureas:

   • Usar con extrema precaución por alto riesgo de hipoglucemia 2
   • Evitar en enfermedad hepática grave

2. Inhibidores SGLT2:

   • No recomendados en enfermedad hepática avanzada 1
   • Eficacia reducida con deterioro de la función renal que suele acompañar a la enfermedad hepática avanzada

3. Inhibidores DPP-4 y agonistas GLP-1:

   • Pueden considerarse en casos seleccionados
   • Monitorizar efectos gastrointestinales que podrían empeorar la malnutrición 1

Manejo Nutricional

• Aporte calórico: 12-25 kcal/kg/día en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) 1
• Aporte de proteínas: 1.2-2.0 g/kg peso ideal/día, sin restricción proteica 1
• Aporte de glucosa: 2-3 g/kg/día para prevención y tratamiento de hipoglucemia 1
• Evitar ayuno prolongado: Recomendar 3-5 comidas al día y un refrigerio nocturno 1
• Suplementación: Considerar vitaminas hidrosolubles (especialmente grupo B) y liposolubles en casos de colestasis 1

Situaciones Especiales

Hipoglucemia:

• Tratar con infusión de glucosa a 1.5-2 g/kg/día 1
• Monitorización frecuente, especialmente en pacientes con encefalopatía (síntomas pueden estar enmascarados)
• Evitar períodos prolongados de ayuno

Soporte Nutricional:

• Preferir nutrición enteral sobre parenteral cuando sea posible 1
• Iniciar soporte nutricional de forma gradual (5-10 kcal/kg en primeras 24h) y monitorizar electrolitos para prevenir síndrome de realimentación 1

Conclusiones Clave

1. La hipoglucemia es un riesgo significativo en enfermedad hepática avanzada y debe prevenirse activamente
2. El control glucémico debe ser moderado (140-180 mg/dL) para equilibrar riesgos de hiper e hipoglucemia
3. La insulina es el fármaco de elección en enfermedad hepática avanzada, pero requiere ajuste de dosis
4. El soporte nutricional adecuado es fundamental para mantener la homeostasis glucémica
5. La monitorización frecuente de glucemia es esencial para ajustar el tratamiento y prevenir complicaciones