Can non-invasive mechanical ventilation (NIV) be attempted in patients with pneumonia and respiratory failure without comorbidities?

Ventilación Mecánica No Invasiva en Pacientes con Neumonía y Falla Respiratoria sin Comorbilidades

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) puede intentarse en pacientes con neumonía y falla respiratoria sin comorbilidades, pero debe realizarse con extrema precaución, bajo monitorización estricta y preferentemente en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, ya que existe un alto riesgo de fracaso terapéutico en estos casos. 1

Consideraciones importantes

Evidencia y recomendaciones

• La VNI en pacientes con neumonía sin comorbilidades previas es controvertida debido a las altas tasas de fracaso terapéutico 2
• La consolidación focal en la radiografía de tórax (característica de la neumonía) se considera una contraindicación relativa para la VNI según las guías 1
• El retraso innecesario en la intubación cuando la VNI fracasa se asocia con mayor mortalidad 2, 3

Criterios para considerar la VNI en neumonía

• Debe evaluarse la gravedad de la hipoxemia:

  • La hipoxemia grave que amenaza la vida es una contraindicación para VNI 1
  • La VNI puede considerarse en hipoxemia moderada con adecuada monitorización

• Factores que predicen el fracaso de la VNI:

  • Necesidad de drogas vasoactivas (OR 7.8) 3
  • Ausencia de mejoría en el pH y frecuencia respiratoria en 1-2 horas 1
  • Secreciones respiratorias copiosas 1

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial:

   • Verificar ausencia de contraindicaciones absolutas:
     • Trauma facial/quemaduras
     • Cirugía reciente facial, vía aérea superior o gastrointestinal
     • Obstrucción fija de la vía aérea superior
     • Incapacidad para proteger la vía aérea
     • Vómitos o íleo

2. Decisión de iniciar VNI:

   • Monitorizar estrictamente:
     • Movimiento de la pared torácica
     • Coordinación del esfuerzo respiratorio con el ventilador
     • Uso de músculos accesorios
     • Frecuencia cardíaca y respiratoria
     • Confort del paciente
     • Estado mental

3. Monitorización durante VNI:

   • Saturación de oxígeno continua (mantener >85%)
   • Análisis de gases arteriales a las 1-2 horas y luego a las 4-6 horas 1
   • Evaluación clínica frecuente

4. Criterios para considerar intubación:

   • No mejoría en PaCO2 y pH después de 4-6 horas con ajustes óptimos del ventilador 1
   • Deterioro clínico
   • Intolerancia a la VNI
   • Incapacidad para proteger la vía aérea

Puntos clave y advertencias

• El fracaso de la VNI en pacientes con neumonía se asocia con:

  • Mayor mortalidad hospitalaria (OR 4.3) 3
  • Retraso en la intubación 3
  • Mayor duración de ventilación mecánica invasiva 3
  • Estancia más prolongada en UCI 3

• La VNI en pacientes con neumonía debe realizarse preferentemente en:

  • Unidad de Cuidados Intensivos si el paciente sería candidato a intubación 1, 4
  • Unidad de Cuidados Intermedios con monitorización adecuada 5

• Estudios recientes muestran que la VNI puede reducir las tasas de intubación en aproximadamente un 50.7% en pacientes seleccionados con falla respiratoria por neumonía 6

Consideraciones prácticas

• Mantener al paciente en posición semisentada
• Utilizar interfases que minimicen fugas y maximicen la comodidad
• Ajustar parámetros ventilatorios según respuesta clínica
• Planificar descansos breves para medicación, fisioterapia y alimentación 1
• Tener siempre un plan de contingencia para intubación si la VNI fracasa

La decisión de utilizar VNI en pacientes con neumonía sin comorbilidades debe ser cuidadosamente evaluada caso por caso, considerando siempre que la intubación oportuna no debe retrasarse en caso de fracaso de la VNI.