Indicaciones para iniciar terapia de reemplazo renal en enfermedad renal crónica
La terapia de reemplazo renal debe iniciarse cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor a 15 ml/min/1.73 m² (estadio 5 de ERC) y existe al menos un síntoma o complicación urémica, o antes si hay complicaciones específicas de la insuficiencia renal que no responden al tratamiento conservador. 1
Criterios para iniciar terapia de reemplazo renal
Indicaciones absolutas:
- TFG < 15 ml/min/1.73 m² con síntomas urémicos
- Complicaciones refractarias al tratamiento médico:
- Hiperpotasemia persistente
- Acidosis metabólica refractaria
- Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
- Pericarditis urémica
- Encefalopatía urémica
- Neuropatía periférica urémica
- Desnutrición y deterioro del estado general progresivo
Consideraciones importantes:
- La decisión no debe basarse únicamente en un valor específico de TFG 1
- Factores individuales que influyen en la decisión:
- Accesibilidad a diálisis
- Opción de trasplante
- Elegibilidad para diálisis peritoneal
- Elegibilidad para diálisis domiciliaria
- Acceso vascular
- Edad
- Estado de salud general
- Balance de líquidos
- Cumplimiento con dieta y medicamentos
Evaluación previa al inicio de terapia de reemplazo renal
Estimación de la función renal:
- La TFG debe estimarse mediante ecuaciones validadas (MDRD, CKD-EPI) o medición de aclaramiento de creatinina y urea 1
- En pacientes con generación de creatinina inusualmente baja o alta, se deben utilizar métodos independientes de la generación de creatinina 1
Preparación para la terapia:
- Los pacientes que alcanzan ERC estadio 4 (TFG < 30 ml/min/1.73 m²) deben recibir educación oportuna sobre la insuficiencia renal y opciones de tratamiento 1
- La preparación para la terapia de reemplazo renal debe comenzar durante el estadio 4 1
- Un nefrólogo debe participar en la atención de pacientes con TFG < 30 ml/min/1.73 m² 1
Consideraciones especiales
Inicio temprano vs. tardío:
- No hay evidencia clara de beneficio en supervivencia al iniciar diálisis con TFG más alta 1
- Cuando se corrigen los sesgos de tiempo de anticipación, no hay ventaja clara en supervivencia al iniciar diálisis más temprano 1
- Los pacientes con comorbilidades suelen iniciar diálisis con niveles más altos de TFG estimada 1
Tratamiento conservador:
- Para algunos pacientes, la terapia conservadora sin diálisis ni trasplante puede ser la opción apropiada 1
- En estos casos, el equipo de atención médica debe maximizar la calidad de vida mediante terapia dietética y farmacológica para minimizar síntomas urémicos y mantener la homeostasis del volumen 1
Advertencias y precauciones
- La diálisis no es inocua y no reemplaza todas las funciones del riñón 1
- La hipotensión relacionada con hemodiálisis puede acelerar la pérdida de la función renal residual 1
- Considerar reducir la dosis o discontinuar IECA o ARA-II en caso de hipotensión sintomática, hiperpotasemia incontrolada o para reducir síntomas urémicos al tratar la insuficiencia renal (TFG < 15 ml/min/1.73 m²) 1
- En pacientes con diálisis peritoneal, iniciar con TFG más baja se asocia con peor supervivencia del paciente y de la técnica 2
La decisión de iniciar la terapia de reemplazo renal debe ser individualizada, considerando no solo la TFG sino también los síntomas clínicos, complicaciones, calidad de vida y preferencias del paciente.