Manejo del Dolor Lumbar Recurrente
El enfoque óptimo para el manejo del dolor lumbar recurrente debe seguir un modelo de atención estratificada que comienza con medidas conservadoras y avanza según la respuesta del paciente, priorizando la reactivación temprana y evitando el reposo en cama.
Evaluación Inicial y Estratificación del Riesgo
- Evaluar factores psicosociales y emocionales, ya que son predictores más fuertes de los resultados del dolor lumbar que los hallazgos del examen físico o la gravedad y duración del dolor 1
- Utilizar la herramienta STarT Back a las 2 semanas del inicio del dolor para predecir el riesgo de desarrollar dolor incapacitante persistente 1
- No realizar imágenes diagnósticas de rutina en pacientes con dolor lumbar inespecífico, ya que no se asocian con mejores resultados 1, 2
- Considerar banderas rojas que requieren evaluación inmediata: déficits neurológicos graves o progresivos, sospecha de fractura, malignidad o infección 1, 3
Tratamiento Según Estratificación de Riesgo
Pacientes de Bajo Riesgo (STarT Back)
- Fomentar el automanejo y continuar actividades diarias normales 1, 2
- Proporcionar analgesia adecuada:
- Educación sobre autocuidado y pronóstico favorable 2
Pacientes de Riesgo Medio (STarT Back)
- Derivar a fisioterapia para un plan de manejo centrado en el paciente 1
- Considerar relajantes musculares para alivio a corto plazo (2-4 días) 2
Pacientes de Alto Riesgo (STarT Back)
- Derivar para evaluación biopsicosocial por equipo multidisciplinario 1
- Considerar terapias psicológicas como terapia cognitivo-conductual 2
- Implementar programas de ejercicio terapéutico estructurado 2, 4
- Revisar a más tardar a las 12 semanas; si no hay mejoría, considerar derivación a centro especializado de dolor o columna 1
Intervenciones Específicas con Evidencia de Eficacia
Ejercicio Terapéutico
- Evidencia de alta calidad para mejorar la función 2, 4
- Mantener actividad y continuar actividades diarias normales tanto como el dolor lo permita 2
- Para levantadores de pesas, enfocarse en mejorar la técnica y corregir desequilibrios musculares 5
Terapias Complementarias
- Considerar manipulación espinal si no hay mejoría con tratamientos de primera línea después de 1-2 semanas 2
- Yoga, tai chi o reducción del estrés basada en la atención plena para manejo del dolor crónico 2
- Rehabilitación multidisciplinaria que combina terapias psicológicas con ejercicio 2
Farmacoterapia
- Evitar opioides como terapia de primera línea debido a riesgos sustanciales 2
- No se recomiendan corticosteroides sistémicos 2
- Considerar duloxetina para dolor lumbar crónico 3
- Los antidepresivos tricíclicos pueden ser efectivos para dolor lumbar crónico 2
Consideraciones Especiales y Advertencias
- Evitar reposo en cama prolongado, ya que puede empeorar los resultados 2
- Los factores psicosociales que pueden predecir peores resultados incluyen: depresión, estrategias de afrontamiento pasivas, insatisfacción laboral, niveles más altos de discapacidad, reclamos de compensación disputados o somatización 1
- La mayoría de los pacientes con dolor lumbar crónico no requerirán cirugía; considerar evaluación quirúrgica solo en aquellos con discapacidades funcionales persistentes y dolor por estenosis espinal progresiva, espondilolistesis empeorante o hernia de disco 3
- El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad a nivel mundial, con un aumento del 54% en los años vividos con discapacidad entre 1990 y 2015 6
Prevención de Recurrencias
- Proporcionar apoyo directo, refuerzo y contacto frecuente desde atención primaria 1
- Considerar nota de aptitud para gestionar el regreso al trabajo, si está ausente 1
- Implementar estrategias de tratamiento dirigidas para prevenir la progresión del dolor agudo a crónico 3
El manejo adecuado del dolor lumbar recurrente requiere un enfoque que reconozca tanto los factores físicos como psicosociales, con intervenciones escalonadas según el nivel de riesgo del paciente. La evidencia actual favorece fuertemente las intervenciones no farmacológicas como primera línea, con medicamentos como complemento cuando sea necesario.