Cifra de presión arterial que contraindica una cirugía programada según la AHA
Según las guías de la AHA (American Heart Association), una presión arterial sistólica ≥180 mmHg o diastólica ≥110 mmHg contraindica una cirugía electiva programada 1.
Fundamento de la recomendación
La AHA establece claramente en sus guías que para pacientes con cirugía electiva mayor planificada y presión arterial sistólica de 180 mmHg o superior, o presión arterial diastólica de 110 mmHg o superior, se puede considerar diferir la cirugía 1. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia C-LD (Evidencia Limitada de Datos) y una clase de recomendación IIb.
Algoritmo para el manejo preoperatorio de la hipertensión
Evaluación preoperatoria:
- Documentar la presión arterial del paciente en los últimos 12 meses
- Si no está documentada, medir la presión arterial en la consulta preoperatoria
Umbrales de decisión:
- Proceder con la cirugía: PA <180/110 mmHg
- Diferir la cirugía: PA ≥180/110 mmHg
Manejo de medicamentos antihipertensivos:
- Continuar la terapia médica para hipertensión hasta el día de la cirugía (Recomendación IIa, C-EO) 1
- Los betabloqueantes deben continuarse si el paciente los usa crónicamente (Recomendación I, B-NR)
- Considerar suspender temporalmente los inhibidores de la ECA o ARA-II perioperatoriamente (Recomendación IIb, B-NR)
- Nunca suspender abruptamente betabloqueantes o clonidina preoperatoriamente (Recomendación III: Daño, B-NR)
- No iniciar betabloqueantes el día de la cirugía en pacientes que no los usaban previamente (Recomendación III: Daño, B-NR)
Diferencias entre guías
Es importante señalar que la guía conjunta de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda y la Sociedad Británica de Hipertensión (2016) establece umbrales ligeramente diferentes 1:
- En atención primaria: PA <160/100 mmHg para referir a cirugía electiva
- En atención secundaria (evaluación preoperatoria): PA <180/110 mmHg para proceder con la cirugía
Consideraciones importantes
- La hipertensión severa (≥180/110 mmHg) aumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, isquemia, arritmias y complicaciones cardiovasculares 2.
- Estudios recientes muestran una relación en forma de U entre la presión arterial preoperatoria y los eventos adversos postoperatorios, con mayor riesgo tanto por encima como por debajo de ciertos umbrales (143/86 mmHg) 3.
- La presión arterial medida el día de la cirugía tiende a ser más alta que la medida en consulta de atención primaria (sesgo medio de +5.5 mmHg para sistólica) 4.
Recomendaciones para la práctica clínica
- Utilizar mediciones de presión arterial de atención primaria cuando estén disponibles, ya que son más representativas del estado basal del paciente 1.
- Mantener la presión arterial intraoperatoria dentro del 20% de la presión arterial preoperatoria, especialmente en pacientes con presiones marcadamente elevadas 2.
- En pacientes con hipertensión intraoperatoria, manejar con medicamentos intravenosos hasta que se puedan reanudar los medicamentos orales 1.
La evidencia actual sugiere que la hipertensión leve a moderada no aumenta significativamente el riesgo operatorio, pero la hipertensión severa (≥180/110 mmHg) sí lo hace, justificando el umbral establecido por la AHA para diferir la cirugía electiva.