Manejo de la Trombosis de Vena Cava Inferior
La anticoagulación es el tratamiento de primera línea para la trombosis de vena cava inferior (TVCI), y debe iniciarse de inmediato en ausencia de contraindicaciones absolutas. 1
Algoritmo de Manejo
1. Evaluación inicial y anticoagulación
- Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) o fondaparinux durante al menos 5 días 1, 2
- Transición a anticoagulantes orales:
2. Indicaciones para filtro de vena cava inferior
El filtro de VCI debe considerarse únicamente en las siguientes situaciones:
- Contraindicación absoluta para anticoagulación (sangrado activo, hemorragia cerebrovascular, trombocitopenia severa <50,000/mm³) 1
- Recurrencia de embolia pulmonar a pesar de anticoagulación adecuada 1
3. Duración de la anticoagulación
- Trombosis asociada a factor de riesgo transitorio: 3 meses 1
- Trombosis no provocada (primer episodio): mínimo 3 meses, considerar tratamiento extendido 1
- Trombosis recurrente no provocada: tratamiento indefinido 1
- Trombosis asociada a cáncer: mantener mientras la enfermedad esté activa 1
4. Manejo de complicaciones del filtro de VCI
- Oclusión del filtro: se ha reportado en hasta 30% de los pacientes 3
- Migración del filtro hacia corazón o pulmones: requiere evaluación quirúrgica 1
- Trombosis asociada al filtro: intensificar anticoagulación según carga trombótica 3
5. Manejo de recurrencia durante anticoagulación
- Si INR subterapéutico: reiniciar HNF/HBPM hasta alcanzar INR estable (2.0-3.0) 1
- Si INR terapéutico, dos opciones:
- Cambiar a HNF o HBPM a dosis ajustada por peso
- Aumentar INR objetivo a 3.5 1
- En pacientes con HBPM: aumentar a dosis completa (200 U/kg/día) 1
Consideraciones especiales
Pacientes con cáncer
- Mayor riesgo de recurrencia y sangrado durante anticoagulación 1
- HBPM es superior a AVK en estos pacientes 1
- Mantener anticoagulación mientras la enfermedad maligna esté activa 1
Trombectomía mecánica
- Considerar en casos de trombosis masiva de VCI con compromiso hemodinámico 4
- Proporciona alivio sintomático rápido hasta que se pueda iniciar anticoagulación segura 4
Advertencias y precauciones
- Los filtros de VCI no deben utilizarse de forma rutinaria en pacientes con tromboembolismo venoso 1
- Los filtros permanentes se asocian con complicaciones a largo plazo, incluyendo:
- Trombosis venosa profunda recurrente (20%)
- Síndrome postrombótico (40%)
- Oclusión de vena cava (22% a 5 años, 33% a 9 años) 1
- Los pacientes con filtros de VCI deben recibir o reanudar anticoagulación tan pronto como el riesgo de sangrado disminuya 1
- La vigilancia con ultrasonido del sitio del filtro es recomendable para detectar trombosis asociada 3
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de filtros de VCI en la población general con tromboembolismo venoso, y su uso debe limitarse a situaciones específicas donde la anticoagulación está contraindicada o ha fallado 1.