What are the indications for massive transfusion in cases of severe bleeding?

Indicaciones de Transfusión Masiva

La transfusión masiva debe activarse inmediatamente cuando se identifica una hemorragia grave que podría requerir la infusión de 1-1,5 volúmenes sanguíneos completos en un período agudo o dentro de 24 horas. 1

Criterios para activación del protocolo de transfusión masiva

Definición

• Transfusión de ≥10 unidades de glóbulos rojos en 24 horas
• Transfusión de ≥6 unidades de glóbulos rojos en 6 horas 2
• Pérdida sanguínea equivalente a 1-1,5 veces el volumen sanguíneo total del paciente 1, 3

Indicaciones clínicas

1. Trauma grave con hemorragia significativa:

   • Trauma penetrante o contuso con inestabilidad hemodinámica
   • Trauma múltiple con evidencia de sangrado activo
   • Fracturas pélvicas inestables con evidencia de sangrado 1

2. Hemorragia obstétrica masiva:

   • Desprendimiento prematuro de placenta
   • Placenta previa/acreta
   • Ruptura uterina 2

3. Hemorragia gastrointestinal masiva:

   • Sangrado variceal
   • Úlceras sangrantes
   • Sangrado postoperatorio 1

4. Hemorragia vascular:

   • Ruptura de aneurisma aórtico
   • Lesiones vasculares mayores 1, 2

5. Coagulopatía establecida con evidencia de:

   • Fibrinógeno <1 g/L
   • Tiempo de protrombina (TP) o tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) >1,5 veces el valor normal 1
   • Sangrado microvascular difuso 1

Estrategia de transfusión

Protocolo de transfusión en trauma

1. Relación de productos sanguíneos:

   • Se recomienda una estrategia de alta relación de 1:1:1 (plasma:plaquetas:glóbulos rojos) para pacientes con trauma y hemorragia masiva 2
   • Esta relación ha demostrado mejorar la hemostasia y reducir la mortalidad temprana 2, 4

2. Administración inicial:

   • Infusión temprana de plasma fresco congelado (PFC) 15 ml/kg si se anticipa hemorragia masiva 1
   • Para coagulopatía establecida, se requerirá más de 15 ml/kg de PFC (al menos 30 ml/kg) 1
   • Mantener recuento plaquetario mínimo de 75×10⁹/L 1

3. Reemplazo de fibrinógeno:

   • Mantener niveles de fibrinógeno >1 g/L 1, 2
   • Administrar concentrado de fibrinógeno (30-60 mg/kg) o crioprecipitado si el fibrinógeno no está disponible 1

Monitorización y manejo de coagulopatía

1. Monitorización temprana:

   • Iniciar monitorización de coagulación lo antes posible 1
   • Realizar pruebas de coagulación seriadas (TP, TTPa, fibrinógeno)
   • Considerar pruebas viscoelásticas (TEG, ROTEM) para evaluación rápida de hemostasia 1, 5

2. Manejo de calcio:

   • Monitorizar niveles de calcio ionizado durante la transfusión masiva 1
   • Administrar cloruro de calcio si los niveles están bajos o hay cambios electrocardiográficos sugestivos de hipocalcemia 1

Consideraciones especiales

Trauma craneoencefálico (TCE) con politrauma

• En pacientes con TCE grave y politrauma, se recomienda mantener un recuento plaquetario >100×10⁹/L 1
• Iniciar protocolo de transfusión con relación 1:1:1 (glóbulos rojos:plasma:plaquetas) 1

Pacientes con enfermedad hepática

• Anticipar coagulopatía significativa con hemorragias menores a un volumen sanguíneo 1
• Requieren intervención más agresiva y temprana con productos hemostáticos 1

Uso de antifibrinolíticos

• Administrar ácido tranexámico intravenoso en situaciones donde se anticipa fibrinólisis aumentada 1
• Particularmente útil en trauma con hemorragia significativa 1

Aspectos logísticos

1. Protocolo hospitalario:

   • Todo hospital debe tener un protocolo de hemorragia masiva que incluya respuestas clínicas, de laboratorio y logísticas 1, 2
   • El protocolo debe activarse inmediatamente cuando se declara una situación de hemorragia masiva 1

2. Consideraciones de tipo sanguíneo:

   • Se puede emitir sangre grupo-específica sin realizar cribado de anticuerpos 1
   • La sangre O negativo debe usarse solo si se necesita sangre inmediatamente 1

3. Prevención de complicaciones:

   • Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se haya asegurado la hemostasia 1
   • Monitorizar y corregir hipocalcemia e hipomagnesemia 1

Puntos clave para recordar

• El control inmediato del sangrado evidente es de suma importancia (presión, torniquete, apósitos hemostáticos) 1, 2
• La coagulopatía inducida por trauma ocurre temprano y está asociada con mayor mortalidad 1
• La administración temprana y agresiva de productos sanguíneos mejora los resultados 5, 4
• El uso de "paquetes de shock" predefinidos puede ser útil en hospitales donde la necesidad de tratar hemorragias masivas es frecuente 1

La implementación adecuada de protocolos de transfusión masiva ha demostrado disminuir la mortalidad y mejorar los resultados en pacientes con hemorragia grave 4.