What is the recommended diagnostic test for a colovaginal fistula?

Diagnóstico de Fístula Colovaginal

La fluoroscopia vaginográfica es el estudio diagnóstico de primera elección para la fístula colovaginal, con una sensibilidad del 79% y un valor predictivo positivo del 100% para la identificación de trayectos fistulosos.1

Métodos diagnósticos por orden de utilidad

Estudios de primera línea:

1. Fluoroscopia vaginográfica

   • Técnica: Se coloca un catéter Foley de gran calibre (26F) con balón de 30 ml en la vagina
   • El balón se infla para evitar la salida del medio de contraste
   • Se inyecta contraste hidrosoluble bajo guía fluoroscópica
   • Se obtienen radiografías en vistas anteroposterior, oblicuas y lateral
   • Ventajas: Alta sensibilidad (79%) y VPP (100%) 1, 2
   • Limitaciones: Posible oclusión de fístulas bajas por el balón del catéter 1

2. TC con contraste vaginal (TC-vaginografía)

   • Técnica: Similar a la fluoroscopia vaginográfica pero con TC
   • Se realiza un escaneo sin contraste seguido de otro tras opacificación vaginal
   • El contraste hidrosoluble se diluye con agua estéril o solución salina (1/10)
   • Puede realizarse con o sin contraste IV dependiendo de la indicación clínica 1
   • Ventaja: Mejor visualización anatómica que la fluoroscopia convencional

Estudios de segunda línea:

1. TC con contraste IV

   • Sensibilidad diagnóstica del 76.5% para detección de fístulas
   • Excelente (94.1%) para definir la etiología de la fístula 1
   • Se recomienda colocar contraste hidrosoluble en el intestino o vejiga para opacificar los trayectos fistulosos 1, 3

2. Resonancia Magnética pélvica con contraste IV

   • Útil para visualizar trayectos fistulosos, especialmente los colapsados
   • El contraste IV ayuda a visualizar trayectos que no contienen líquido 1
   • Menos sensible que la TC para detectar gas extraluminal 1

3. Ultrasonido transrectal

   • Estudios recientes muestran mejor detección que los reportes antiguos
   • VPP de 100% para identificar la apertura anorrectal de la fístula
   • VPP de 93% para identificar la apertura vaginal 1
   • Limitaciones: Dificultad para identificar fístulas complejas con ramas secundarias 1

4. Enema de contraste

   • Baja sensibilidad (7.7-34%) para fístulas colovaginales 1
   • Puede ser útil para observar fístulas sutiles
   • Se prefiere contraste hidrosoluble sobre el bario 1
   • La técnica de rotar a la paciente de posición lateral izquierda a derecha durante el estudio puede mejorar su sensibilidad 4

5. Colonoscopia con vaginoscopia en tándem

   • Técnica especializada útil cuando otros métodos no han localizado la fístula
   • Permite pasar un alambre a través del trayecto fistuloso desde la vagina al colon
   • Sensibilidad del 86.7% y VPP del 100% 5

Consideraciones clínicas importantes

• Las fístulas colovaginales suelen presentarse con:

  • Paso de heces por vagina (89%)
  • Secreción vaginal (68%)
  • Paso de gases por vagina (37%) 4

• Factores de riesgo importantes:

  • Histerectomía previa (95% de los casos)
  • Antecedente de diverticulitis (79% de los casos) 4

• Localización más frecuente: ápice vaginal izquierdo (90%) 4

• La etiología más común es la enfermedad diverticular (73%), seguida por neoplasias colónicas y ginecológicas (10.8% cada una) 3

Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Ante sospecha clínica (tríada: síntomas vaginales, histerectomía previa, historia de diverticulitis):

   • Realizar examen con espéculo vaginal (buscar en ápice vaginal izquierdo)
   • Solicitar fluoroscopia vaginográfica o TC-vaginografía como primera línea

2. Si el resultado es negativo pero persiste alta sospecha:

   • Realizar TC con contraste IV y contraste rectal/vaginal
   • Considerar colonoscopia para descartar malignidad (sensibilidad 100% para detectar neoplasias colónicas) 3

3. Si aún no se identifica pero la sospecha clínica es alta:

   • Considerar RM pélvica con contraste IV
   • En casos difíciles, valorar vaginoscopia con colonoscopia en tándem

Errores comunes a evitar

• Sobreinvestigación: El diagnóstico es principalmente clínico. Las investigaciones deben enfocarse en determinar la etiología más que en demostrar el trayecto fistuloso 3

• Colocación inadecuada del catéter o balón durante enemas de contraste, que puede ocultar fístulas distales 1

• Usar bario en lugar de contraste hidrosoluble, lo que puede causar complicaciones si hay extravasación a la cavidad peritoneal 1

• No considerar la etiología subyacente: La diverticulitis y las neoplasias son las causas más frecuentes y requieren manejo específico 4, 3